III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___

-----------------------------------------------------------------¬

¦1. Утром по шкале Ватерлоу........ баллов ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦

+-------------------------------T--------------------------------+

¦8 - 10 ч положение - ¦10 - 12 ч положение - ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦12 - 14 ч положение - ¦14 - 16 ч положение - ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦16 - 18 ч положение - ¦18 - 20 ч положение - ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦20 - 22 ч положение - ¦22 - 24 ч положение - ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦0 - 2 ч положение - ¦2 - 4 ч положение - ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦4 - 6 ч положение - ¦6 - 8 ч положение - ¦

+-------------------------------+--------------------------------+

¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦4. Обучение пациента самоуходу ¦

¦ (указать результат) ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦5. Обучение родственников самоуходу ¦

¦ (указать результат) ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦

¦ завтрак обед полдник ужин ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦7. Количество белка в граммах: ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦8. Получено жидкости: ¦

¦ 9 - 13 ч мл 13 - 18 ч мл 18 - 22 ч мл ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦

¦ (перечислить) ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦10. Проведен массаж около участков раз ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦

¦ ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦12. Замечания и комментарии: ¦

¦ ¦

L-----------------------------------------------------------------

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у лежащего пациента)

--------------------------------------------------T--------------¬

¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦

¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦

¦Ватерлоу ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦

¦- 8 - 10 ч - положение Фаулера; ¦12 раз ¦

¦- 10 - 12 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦

¦- 12 - 14 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦

¦- 14 - 16 ч - положение Фаулера; ¦ ¦

¦- 16 - 18 ч - положение Симса; ¦ ¦

¦- 18 - 20 ч - положение Фаулера; ¦ ¦

¦- 20 - 22 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦

¦- 22 - 24 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦

¦- 0 - 2 ч - положение Симса; ¦ ¦

¦- 2 - 4 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦

¦- 4 - 6 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦

¦- 6 - 8 ч - положение Симса ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦

¦ ¦1 раз ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦

¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦

¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦

¦ ¦рамме ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦

¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦

¦500 - 1000 мг в сутки) ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦

¦кости в сутки: ¦ ¦

¦ с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл; ¦ ¦

¦ с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл; ¦ ¦

¦ с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦

¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦

¦ - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦

¦ - кала - смена подгузников немедленно после ¦ ¦

¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦

¦процедурой ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦10. При усилении болей - консультация врача ¦В течение дня ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦

¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦

¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦

¦ ¦4 раза ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦

¦поощрение его выполнять их ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦

¦умеренной влажности ¦ ¦

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития

пролежней (у пациента, который может сидеть)

--------------------------------------------------T--------------¬

¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦

¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦

¦Ватерлоу ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦

¦ 8 - 10 ч - положение "сидя"; ¦12 раз ¦

¦ 10 - 12 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦

¦ 12 - 14 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦

¦ 14 - 16 ч - положение "сидя"; ¦ ¦

¦ 16 - 18 ч - положение Симса; ¦ ¦

¦ 18 - 20 ч - положение "сидя"; ¦ ¦

¦ 20 - 22 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦

¦ 22 - 24 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦

¦ 0 - 2 ч - положение Симса; ¦ ¦

¦ 2 - 4 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦

¦ 4 - 6 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦

¦ 6 - 8 ч - положение Симса. ¦ ¦

¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦

¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦

¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦

¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦

¦ ¦1 раз ¦

4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦

¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦

¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦

¦ ¦рамме ¦

Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦

¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦

¦ ¦рамме ¦

Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦

¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦

¦других средств ¦рамме ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦

¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 - ¦4 раза ¦

¦1000 мг в сутки) ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦

¦в сутки: ¦ ¦

¦ с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл; ¦ ¦

¦ с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл; ¦ ¦

¦ с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦

¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦

¦положении пациента "сидя" (под стопы) ¦ ¦

При недержании: ¦В течение дня ¦

¦ - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦

¦ - кала - смена подгузников немедленно после ¦ ¦

¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦

¦процедурой ¦ ¦

При усилении болей - консультация врача ¦В течение дня ¦

Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦

¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦

¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦

+-------------------------------------------------+--------------+

¦Массаж кожи около участков риска Ежедневно 4 раза

ОБРАБОТКА КОЖИ ВОКРУГ СПИЦ ПРИ СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ

Показания: предупреждение инфицирования в месте введения спиц.

Оснащение: 3 пинцета, ножницы Купера, стерильный перевязочный материал,

резиновые перчатки, антисептические р-ры: 70% спирт, 1% р-р

йодоната, 0,5% р-р хлоргексидина, емкость с дез. р-ром.

Порядок выполнения:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Снять пинцетом салфетки, уложенные на кожу пациента при входе и выходе спиц.

4. Сменить пинцет.

5. Обработать кожу пациента шариком, смоченным в 1% р-ре йодоната, при входе и выходе спиц.

6. Смочить салфетку в 70% спирте или 0,5% р-ре хлоргексидина.

7. Отжать салфетку, используя 2 пинцета.

8. Приложить приготовленную салфетку к месту входа и выхода спицы.

9. Менять салфетки на коже пациента по мере их высыхания.

10. Поместить в емкость с дез. р-ром использованные предметы.

11. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.

СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ ПАЦИЕНТУ,

НАХОДЯЩЕМУСЯ НА СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ

Оснащение: постельное белье, резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром.

Порядок выполнения:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Скатать чистую простыню полностью, как бинт, в поперечном направлении.

3. Приподнять верхнюю часть туловища пациента, убрать подушку.

4. Скатать грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы пациента, положив на освободившуюся часть кровати чистую простыню.

5. Положить подушку и помочь лечь пациенту.

6. Попросить пациента согнуть здоровую ногу и опереться о постель, приподнять таз.

7. Сдвинуть грязную простыню и расправить чистую.

8. Приподнять руками шину Белера вместе с травмированной конечностью.

9. Сдвинуть грязную простыню, продолжая раздвигать чистую.

10. Опустить шину Белера на постель, поправить конечность на шине.

КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Оснащение: клеенчатый фартук, резиновая трубка, поильник, жидкая пища,

резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром.

Порядок выполнения:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Прикрыть пациента спереди клеенчатым фартуком перед кормлением.

4. Сесть справа от пациента при кормлении.

5. Ввести в полость рта через дефект зубных рядов или за последний зуб резиновую трубку, соединенную с поильником.

6. Держать поильник правой рукой ниже головы пациента, резиновую трубку зажать пальцами левой руки, чтобы не пролить пищу из поильника.

7. Поднять поильник, разжать осторожно трубку и ввести пищу в рот.

8. Зажать трубку левой рукой и предложить пациенту проглотить пищу.

9. Продолжать кормление пациента после того, как он сделает вдох и выдох.

10. Поместить в емкость с дез. р-ром использованные предметы.

11. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.

ОБРАБОТКА ПОЛОСТИ РТА

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Оснащение: р-р фурациллина, 0,1% р-р перманганата калия, лоток, клеенка,

катетер, кружка Эсмарха, резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром.

Порядок выполнения:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Подготовить кружку Эсмарха и заполнить ее антисептическим р-ром.

4. Подвязать пациенту клеенку для защиты одежды.

5. Усадить пациента или уложить на бок.

6. Подставить ко рту пациента лоток.

7. Ввести катетер в полость рта.

8. Соединить катетер с кружкой Эсмарха и ввести небольшое количество жидкости.

9. Дать возможность вытечь жидкости из полости рта.

10. Повторить промывание несколько раз.

11. Поместить в емкость с дез. р-ром использованные предметы.

11. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.