Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера

В XIX веке до появления описательной психиатрии распознавали несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречавшихся у людей в “цивилизованном мире”. Возможно, большинство наблюдателей проводили различие между здоровьем и нездоровьем примерно так же, как мой приятель – между “психами” и “непсихами”. Здоровые люди более или менее соглашались друг с другом по поводу того, что составляет реальность; нездоровые уклонялись от этого соглашения.

Считалось, что мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями меньшей интенсивности, чем та, которую мы сейчас рассматривали бы как психотическую, имеют психологические трудности, не сильно отличающиеся от полного здоровья. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Личности, которых мы сегодня назвали бы асоциальными, считались “морально безумными” (Prichcard, 1835), но остающимися в ментальном контакте с реальностью. Эта довольно грубая классификация выжила в категориях нашей судебной медицины, уделяющей особое внимание тому обстоятельству, мог ли человек, которого обвиняют в преступлении, оценить реальность в момент совершения преступления.

Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы

Эмиль Крепелин (1856–1926) обычно считается отцом современной диагностической классификации, где он попытался тщательно исследовать тех, кто страдал от эмоциональных расстройств и нарушений мышления, с целью выявления общих синдромов и общих характеристик. Кроме того, он разработал теории их этиологии, выделяя эгзогенные (излечимые) и эндогенные (неизлечимые) рассторойства (Kraepelin, 1913). Интересно, что он относил маниакально‑депрессивный психоз к первой категории, а шизофрению, – тогда известную как “dementia praecox” (“раннее слабоумие”) и считавшуюся органическим повреждением мозга, – к последней. “Лунатиков” стали трактовать как больных, страдающих от одного из нескольких возможных описанных недугов.

Фрейд перенял многие термины Крепелина, описывающие ментальные и эмоциональные заболевания, но пошел дальше простого описания и установления простейших закономерностей – к более умозрительным теоретическим формулировкам. Наряду с другими достоинствами теория развития Фрейда использовала сложные эпигенетические объяснения, в отличие от простых внутренних или внешних вариантов причинности Крепелина. И все же, Фрейд стремился рассматривать психопатологию в рамках имевшихся тогда категорий. Так, если человек страдал обсессиями (например, пациент Фрейда “Человек‑Волк” [Freud, 1918; Gardiner, 1971]), он описывал его как пациента, страдающего обсессивно‑компульсивным неврозом. К концу своей деятельности Фрейд стал различать состояние обсессии у человека, в остальном необсессивного, и обсессию как часть обсессивно‑компульсивного характера. Но лишь более поздние аналитики (Eissler, 1953; Honer, 1990) провели различия, которые являются темой этой главы, различия между: (1) обсессивным человеком, который страдает бредом и использует мысленные повторы во избежание полной психологической декомпенсации; (2) человеком, чья обсессия есть часть общей пограничной структуры личности (“Человек‑Волка”); (3) обсессивной личностью с нормально‑невротической организацией личности.

До появления в середине XX века категории “пограничный” терапевты, находившиеся под влиянием психоанализа, следовали за Фрейдом, проводя различия только между невротическими и психотическими уровнями патологии. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй – потерей контакта с ней. Невротическая женщина где‑то внутри себя сознавала, что проблема заключена в ее собственной голове; психотик полагал, что это с миром не все в порядке. Когда Фрейд выдвинул свою структурную модель психики, данное различие приняло форму комментария к личностной психологической инфраструктуре: невротики считались страдающими от того, что их Эго‑защиты были чересчур механическими и негибкими и отрезали их от энергии Ид, которая могла быть творчески использована; психотиков же рассматривали как больных, страдающих от того, что защиты были чересчур слабы, оставляя их беспомощно затопленными примитивными силами Ид.

Различение невротического и психотического имело важные клинические приложения. Некоторые из них до сих пор преподаются в наиболее простых формах в некоторых медицинских учреждениях. Сущностью клинического применения такой нозологии, когда оно подкреплено фрейдовской структурной моделью психики, стала терапия с невротиком, направленная на смягчение его защит и на получение доступа к Ид, чтобы его энергия могла быть высвобождена для более конструктивной деятельности. Напротив, терапия с психотическим пациентом должна была быть нацелена на упрочнение защит, чтобы справляться с примитивными прорывами, а также на развитие способности более легкого переживания реальных стрессовых обстоятельств, на улучшение тестирования реальности и оттеснение бурлящего Ид обратно в бессознательное. Все было так, как если бы невротик стал подобен горшку в печи со слишком плотно закрытой крышкой, и задача терапевта состояла бы в том, чтобы дать пару выйти, в то время как “психотический горшок” выкипал, и терапевту необходимо было закрыть крышку покрепче и уменьшить огонь.

Многие учащиеся стали свидетелями того, как супервизор рекомендовал атаковать защиты, если пациент был более здоров, и поддерживать их в ситуациях с шизофрениками и другими психотиками. С появлением антипсихотических лекарств эта формулировка послужила широкому распространению тенденции не только к медикаментозному лечению, – зачастую компенсаторному ответу на психотические уровни беспокойства, – но и к формированию убеждения, что медикаментозное лечение может быть решением проблемы и его необходимо проводить в течение всей жизни. Никто не захочет осуществлять с потенциально психотическим пациентом терапию, которая может оказаться “нерадикальной”: это расшатало бы хрупкие защиты пациента и отбросило бы его снова на предыдущую стадию. В общем, такое осмысление степени патологии небесполезно; оно указало пути развития различных подходов к различным типам проблем. Но подобный подход далек от осмысленного и идеального для клинических нюансов. Любая теория переупрощает, но противопоставление невротик‑психотик, даже вместе с элегантными структурными подкреплениями Фрейда и их терапевтическими применениями, предлагает только начало полезного диагноза. Эта модель носит чересчур общий характер, чтобы позволить чуткому практику вывести из нее какую‑либо специфическую идею относительно того, какой тип человеческих взаимоотношений окажется терапевтическим для того или иного человеческого типа.