Осложнения во время анестезии

С целью предупреждения и своевременной диагностики интраоперационных осложнений разработаны стандарты основного интраоперационного мониторинга, в соответствии с которыми квалифицированный анестезиологический персонал должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени общей анестезии, регионарной анестезии; во время анестезии необходимо проводить периодический мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела больного.

Мониторинг оксигенации

Цель: обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестезии. Методы:

1. Вдыхаемая газовая смесь: при использовании наркозного аппарата следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью кислородного анализатора, снабженного тревожной сигнализацией, срабатывающей при снижении концентрации кислорода.

2. Оксигенация крови: во время анестезии всегда следует применять количественный способ измерения оксигенации, такой как пульсоксиметрия. Необходимы адекватное освещение и доступ к больному для оценки цвета кожи.

Мониторинг вентиляции

Цель: обеспечить адекватную вентиляцию во время анестезии. Методы:

1. При общей анестезии каждому больному необходимо проводить периодический мониторинг вентиляции. Хотя такие клинические признаки, как экскурсия грудной клетки, состояние дыхательного мешка и характер дыхательных шумов, обеспечивают адекватную информацию, рекомендуется использование количественных методик — анализ содержания СО₂ в выдыхаемом воздухе (капнометрия/графия) и/или волюмометрия.

2. После интубации трахеи правильное положение эндотрахеальной трубки необходимо верифицировать клинически и обнаружением СО₂ в выдыхаемой смеси. Настоятельно рекомендуется проведение анализа концентрации СО₂ в конце выдоха на протяжении всей анестезии.

3. Если проводится принудительная ИВЛ, то тревожная сигнализация разгерметизации постоянно должна находиться в рабочем состоянии. При снижении давления в дыхательном контуре ниже заданного порога тревожная сигнализация должна подавать звуковой сигнал.

4. При регионарной анестезии и анестезиологическом мониторинге необходимо оценивать вентиляцию, как минимум, путем периодической качественной оценки клинических признаков.

Мониторинг кровообращения

Цель: обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии. Методы:

1. Каждому больному следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной.

2. Во время анестезии следует измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений не реже 1 раза в 5 мин.

3. Во время общей анестезии нужно применять, помимо вышеперечисленных, какой-либо один из следующих методов периодического мониторинга кровообращения: пальпация пульса, аускультация сердца, инвазивный мониторинг артериального давления, допплерографический мониторинг пульса, плетизмография или оксиметрия.

Мониторинг температуры тела

Цель: поддержание необходимой температуры тела во время анестезии. Методы: должны быть доступны средства постоянного мониторинга температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.

Интраоперационные осложнения.

Гипотензия — это существенное снижение артериального давления ниже уровня, обычного для данного пациента. Гипотензия может возникать вследствие нарушений сократимости миокарда, снижения преднагрузки (ЦВД) или постнагрузки (ОПС) левого желудочка.

Сократимость

• все ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран) являются кардиодепрессантами. Опиаты проявляют кардиодепрессивный эффект только при использовании в высоких дозах (центральная аналгезия);

• большинство препаратов, используемых для терапии (ИБС, аритмии), являются кардиодепрессантами;

• кроме того, нарушения сократимости могут быть связаны с инфарктом миокарда, гипотермией (температура тела ниже 33°С), гипокальциемией, ацидозом или алкалозом, раздражением блуждающего нерва (н-р, ларинго-кардиальный рефлекс во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии), токсическим эффектом большой дозы местных анестетиков.

Снижение преднагрузки (неадекватный венозный возврат)

• гиповолемия может быть результатом кровопотери, неадекватного восполнения интраоперационных потерь жидкости, полиурии, надпочечниковой недостаточности;

• сдавление полых вен — в результате заболеваний, манипуляций хирургов или беременности;

• увеличение емкости венозного русла — вследствие симпатической блокады (регионарная анестезия), действия лекарственных препаратов (нитроглицерин, барбитураты, пропофол);

• увеличение давления в правом предсердии — вентиляция большими объемами с использованием положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP) или в результате ряда заболеваний: поражения клапанного аппарата сердца, легочная гипертензия, пневмоторакс, тампонада сердца.

Снижение постнагрузки

• изофлюран, в меньшей степени галотан и энфлюран, уменьшают ОПС;

• опиаты практически не влияют на ОПС, за исключением морфина, который благодаря гистаминогенному эффекту может уменьшать ОПС;

• большие дозы бензодиазепинов, особенно при совместном применении с опиатами, могут вызвать существенное сни­жение ОПС;

• может возникнуть как составная часть симптомокомплекса при аллергическом шоке;

• септический шок часто сопровождается гипотонией;

• может возникнуть в результате симпатической блокады при проведении эпидуральной или спинальной анестезии;

• «турникетный шок» — реваскуляризация участков тела после снятия турникета с магистрального артериального сосуда может привести к вымыванию в кровь биологически активных веществ — вазодилататоров;

• многие лекарственные препараты вызывают снижение ОПС: вазодилататоры (нитропруссид, нитроглицерин); а-адреноблокаторы (дроперидол); препараты, способствующие гиперпродукции гистамина (тубарин); ганглиоблокаторы (пентамин); клофелин; блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

Аритмии

• тахисистолия приводит к гипотонии — вследствие сокращения времени диастолического заполнения желудочков;

• фибрилляция и трепетание предсердий, узловой ритм могут приводить к развитию гипотонии — вследствие отсутствия «предсердной надбавки» — крови, поступающей в желудочки в результате своевременного сокращения предсердий. Предсердная надбавка составляет до 30% конечно-диастолического объема желудочков;

• брадиаритмии — могут приводить к развитию гипотонии, если преднагрузка недостаточна для компенсации за счет увеличения ударного объема.

Лечение должно быть направлено на коррекцию причины, приведшей к развитию гипотонии, и может заключаться в:

• уменьшении глубины анестезии;

• восполнении объема;

• использовании вазопрессоров;

• устранении причины пневмоторакса, уменьшении PEEP и т.д.;

• лечении аритмии и ишемии миокарда;

• использовании атропина (или его производных) для предупреждения вагусных рефлексов или кардиостимулятора при брадикардии или внутрисердечной блокаде.

Гипертензия. Причиной интраоперационной гипертензии может бьпъ:

• выброс катехоламинов — как следствие недостаточной глубины анестезии (особенно при интубации трахеи, стернотомии, лапаротомии и других травматичных этапах операции), гипоксия, гиперкапния, боль при регионарной анестезии, длительное стояние турникетов;

• сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь;

• повышенное внутричерепное давление;

• пережатие аорты;

• гипертензия вследствие внезапной отмены гипотензивных препаратов (клофелина, В-блокаторов и т.д.);

• гипертензия — вследствие одновременного назначения несовместимых лекарственных препаратов, например антидепрессантов иди ингибиторов моноаминооксидазы одновременно с эфедрином;

• гиперволемия.

Лечение заключается в устранении причины, приведшей к развитию гипертензии, и может включать:

• коррекцию параметров ИВЛ;

• углубление анестезии;

• медикаментозную терапию:

• назначение В-антагонистов, например пропранолол (обзидан) — 0,5—1 мг в/в;

• назначение вазодилататоров, например:

• нитроглицерина — в виде в/в инфузии с начальной скоростью 20 мкг/мин и постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;

• нитропруссида Na с начальной скоростью 20 мкг/мин и постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;

• тропафена в дозе 1 мг/мин с постепенным увеличением дозы до наступления ожидаемого эффекта;

Гиперкапния

Неадекватная вентиляция

• Угнетение дыхания в результате действия наркотиков, барбитуратов, бензодиазепинов, парообразующих анестетиков (при спонтанной вентиляции).

• Нарушение нейромышечной проводимости может возникнуть при проведении высокой спинномозговой или эпидуральной анестезии, недостаточной декураризации (при спонтанном дыхании).

• Неправильно выбранные параметры ИВЛ.

• Высокое сопротивление в дыхательных путях вследствие бронхоспазма или уменьшения легочного комплайнса.

• Обструкция верхних дыхательных путей, сердечная недостаточность, гемо-, гидро -, пневмоторакс.

• Рециркуляция СО₂ в контуре вследствие выработки ресурса адсорбера, поломки клапанов вдоха или выдоха, недостаточной подачи «свежей» газонаркотической смеси.

• Патология ЦНС (опухоль, ишемия, отек) может привести к неэффективной вентиляции.

Увеличение образования СО₂ происходит при поступлении углекислого газа извне (всасывание из брюшной полости при лапароскопических операциях), проведении полного парентерального питания, повышенном метаболизме (злокачественная гипертермия), серьезных нарушениях кислотно-основного состояния.

Лечение

• при возникновении центральной депрессии дыхания после премедикации может понадобиться различная помощь: от попыток «растормошить» больного до проведения вспомогательной вентиляции мешком «Амбу» через маску или же интубационную трубку;

• неадекватная вентиляция при проведении ИВЛ — коррекция параметров;

• при спонтанной вентиляции — уменьшение концентрации летучих анестетиков или уменьшение доз в/в препаратов;

• повышенное сопротивление в дыхательных путях ― бронхиальная астма, инородное тело или раздражение слизистой трахеи интубационной трубкой может привести к развитию бронхоспазма. Необходимо:

• убедиться в правильном положении интубационной трубки;

• удалить инородное тело, кровь, гной, жидкость и провести полную санацию трахеобронхиального дерева;

• произвести ингаляцию симпатомиметиков (изадрин) или ввести преднизолон, эуфиллин и т.д.

• при рециркуляция СО₂ в контуре необходимо ― убедиться в нормальной работе наркозного аппарата и дыхательного контура

• при увеличении продукции СО₂ необходимо диагностировать и лечить:

• злокачественную гипертермию;

• сепсис — введение антибиотиков и увеличение частоты дыхания;

• снятие турникета с аорты и т.д. — необходимо временное увеличение параметров ИВЛ.

Гипотермия ― частая проблема интраоперационного периода, особенно при длительных и травматичных вмешательствах. Потери тепла происходят с поверхности кожи (до 60% общих потерь), с дыханием (до 20%) (зависят от относительной влажности вдыхаемого газа); в результате соприкосновения с более холодными предметами; в результате конвекции и зависят от работы кондиционера в операционной: чем чаще смена воздуха в операционной, тем больше потери. Некоторые препараты, используемые во время анестезии, увеличивают потери тепла: летучие анестетики (вследствие улучшения периферического кровотока); наркотики и дроперидол (вследствие угнетающего влияния на центр терморегуляции).

Интраоперационная гипотермия опасна, так как:

• вызывает увеличение общего периферического сопротивления, депрессию миокарда, появление аритмий;

• вызывает увеличение общелегочного сопротивления и угнетает механизм защитной активной вазоконстрикции;

• увеличивает вязкость крови, вызывает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево;

• уменьшает мозговой кровоток, увеличивает сопротивление в артериях мозга, снижает МАК, но в то же время позволяет несколько продлить время интенсивной терапии и реанимации при возникновении тяжелых осложнений;

• уменьшение органного кровотока в печени и почках приводит к снижению скорости элиминации препаратов, используемых для анестезии и, таким образом, уменьшает их расход;

• дрожь может увеличить теплообразование на 100—300%. При этом потребление кислорода увеличивается на 400—500%, увеличивается также образование СО₂;

• приводит к олигурии вследствие снижения органного кровотока в почках.

Предупреждение и лечение гипотермии

• поддержание температуры комфорта в операционной (не ниже 21°С);

• лекарственные растворы и кровь необходимо переливать только после предварительного согревания;

• согревание больного (водяной или электрический матрац, обкладывание грелками и т.д.);

• использование увлажнителей, лучше — сухих увлажнителей, совмещенных с абактериальным фильтром;

• использование полузакрытого контура и низкопоточной техники.

Гипертермия

Состояние, при котором температура увеличивается более чем на 2°С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь, приводят к увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижению венозного возврата крови. При температуре более 42°С может наступить повреждение ЦНС.

Причины:

• злокачественная гипертермия;

• повышенный уровень метаболизма — характерен для сепсиса, инфекционного заболевания, тиреотоксикоза, феохромоцитомы и может быть следствием реакции на растворы для инфузии;

• повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе мозга;

• гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролептиками (дроперидол) встречается крайне редко;

• терапия симпатомиметиками.