2. Выбор метода анестезии и составление плана анестезии.

После проведения осмотра и интерпретации данных исследований анестезиолог должен оценить функциональное состояние пациента по критериям Американского общества анестезиологов (ASA – American Society Of Anesthesiologists) и анестезиологический риск по критериям Американской ассоциации анестезиологов (AAA – American Anesthesiologists’ Association).

Классификация ASA была создана в 1940 г. для целей статистических исследований и стационарных записей. Она применима среди анестезиологов для сравнения результатов и в качестве удобного средства сообщения о состоянии объективного статуса больного. Согласно последней модификации 1961 г. существует 5 классов:

Класс 1 — здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют.

Класс 2 — легкое системное заболевание.

Класс 3 — серьезное системное заболевание, в стадии компенсации.

Класс 4— серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни.

Класс 5 — умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 ч после операции.

Экстренность - при экстренных операциях символ «Э» добавляется к соответствующему классу

Донор органа обычно обозначается как Класс 6.

Группы анестезиологического риска по критериям ааа

1. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.

2. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 10-12г/%, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

3. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

4. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе VII).

5. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функций.

6. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам.

7. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Выбор анестезии основывается на физиологическом статусе пациента и объеме планируемой операции, а также на опыте анестезиолога и желании пациента.

2. Непосредственно подготовка к анестезии.

В непосредственной подготовке к анестезии и операции выделяют:

• лечебную подготовку – лечение осложнений основного и сопутствующего заболеваний, усугубляющих оперативный риск (имеющиеся фоновые заболевания должны быть в стадии компенсации в случае плановой операции);

• психопрофилактическую подготовку (формированию доверительных взаимоотношений с пациентом, что значительно уменьшает его тревожность);

• премедикацию – фармакологическую подготовку. Остановимся на ней подробнее.

Целями премедикации являются:

• Седация, амнезия, аналгезия;

• Антисаливационный эффект;

• Предотвращение рефлексов вегетативной нервной системы;

• Снижение объема желудочного сока и повышение его рН;

• Антиэметический эффект;

• Профилактика аллергических реакций

Используемые для этого группы препаратов:

Седативные средства (бенздиазепины)

• диазепам 5-10 мг в/м или внутрь за 30 мин до операции;

• мидазолам 1-2 мг в/в перед операцией;

НПВС

• кеторолак 30 мг в/м за 30 мин до операции;

• диклофенак 75 мг в/м за 30 мин до операции;

Опиоиды

• морфин 0,1 мг/кг в/м за 30 мин до операции;

• фентанил 50-100 мкг в/в перед операцией

Холиноблокаторы.

• атропин 0,3-0,6 мг в/м за 30 минут до операции;

Н₂- гистаминоблокаторы

• (ранитидин, фамотидин),

Блокаторы протонной помпы

• (омепразол),

Антиэметики:

• дроперидол - 2,5-5 мг в/в перед операцией;

• метоклопрамид – 10 мг в/в в/в за 5 мин до конца операции может снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты.

Бенздиазепины вызывают анксиолитический эффект в дозах, не вызывающих избыточной седации, угнетения вентиляции или нежелательных кардиальных эффектов.

Бутирофеноны, такие как дроперидол, дают хороший антиэметический эффект, но могут вызвать дисфорию.

Опиоиды используются для премедикации при необходимости аналгезии, или перед региональной анестезией или при боли вследствие хирургического заболевания. Часто используется комбинация опиоидов, бенздиазепинов и атропина для премедикации у больных, испытывающих страх.

Холиноблокаторы. Включение их в премедикацию должно быть индивидуальным, на основе потребностей больного и фармакологии холиноблокаторов. Показания для холиноблокаторов:

• антисаливационный эффект полезен для снижения секреции дыхательных путей, операцией в полости рта и бронхоскопией. при региональной анестезии этот эффект не требуется

• ваголитический эффект: профилактика брадикардии в/м дозой атропина ненадежна. Многие врачи предпочитают атропин с этой целью вводить в/в перед индукцией.

• повышение физиологического мертвого пространства за счет расслабления бронхов ― может быть лечебным эффектом у больных с астмой

Побочные эффекты:

• токсичность для ЦНС характеризуется ухудшением, возбуждением в послеоперационном периоде

• снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера теоретически должно повысить риск рефлюкса (клинически незначимо)

• мидриаз и циклоплегия. Холиноблокаторы могут повысить внутриглазное давление у больных с глаукомой, но в премедикационных дозах это маловероятно. Пациент должен продолжать получать миотические капли.

• сухость слизистых

• нарушения потоотделения: потовые железы иннервируются холинэргическими нервами симпатической нервной системы. Это соображение следует учесть у больных с лихорадкой, особенно у детей.

• тахикардия: редко бывает после в/м введения. Может быть даже транзиторное снижение ЧСС за счет периферического стимулирующего эффекта холиноблокаторов.

Желудочный рН и объем.

Установлено, что 40-80% больных, поступающих на плановую хирургию, могут иметь риск аспирационного пневмонита из-за наличия объема желудочного сока > 25 мл и рН<2,5. Поэтому полезна профилактика по снижению вероятности пневмонита.

Факторы задержки эвакуации желудочного содержимого:

• опиоиды

• травма

• беременность

• боль

• ожирение

• беспокойство

• диабет

Для снижения объема и повышения рН могут быть использованы Н₂- гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы.

Гастрокинетические препараты снижают объем сока, т.к. расслабляют пилорический сфинктер и усиливают моторику желудка. Тонус нижнепищеводного сфинктера повышается. рН не меняется. Особенно полезны они у больных с задержкой эвакуации из желудка.

Метоклопрамид, назначенный орально, начинает действовать через 30-60 мин, а в/в - через 3-5 мин. Он не гарантирует пустого желудка. Наилучший эффект ― в комбинации или при предварительном назначении холиноблокаторов, опиоидов. Комбинация метоклопрамида и Н2-блокаторов - наиболее подходит для снижения объема и повышения рН желудочного сока.

Профилактика аллергии.

При риске аллергии могут быть назначены Н₁ и Н₂-блокаторы + глюкокортикоиды.

У больных с множественной лекарственной аллергией целесообразно в предоперационный период провести тест Шелли с препаратами, которые планируется вводить во время анестезии и в послеоперационном периоде.