3. Ассоциация ршм с инфекцией вирусами папиллом

Вопрос этиологии неоплазий человека - один из труднейших в современной онкологии, в большинстве случаев не удается установить связь этих заболеваний с канцерогенными факторами окружающей среды.

Концепция вирусной природы РШМ имеет длинную историю и неразрывно связана с исследованиями кондилом различных локализаций. Генитальные кондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. Первые предположения об инфекционной природе рака шейки матки высказал в 1842 г. Rigoni-Stern. В 1903 г. Borrel и Bosc предложили вирусную теорию развития опухолей; Rous, Kidd (1938); Rous, Friedewald (1941) получили доказательства усиления активности опухолеродных вирусов в присутствии канцерогенных веществ. Достижения в эксперементальной вирусологии позволили Л.А.Зильберу(1945), позже Horsfall (1963) и Southam (1964) сформулировать положения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальную клетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетический материал, действие этих агентов отличается от инфекционного, и в дальнейшем размножении уже возникших опухолевых клеток опухолеродные вирусы роли не играют.

К этому времени относятся определение Melnick (1952), А.Д.Тимофеевским (1961) с помощью электронно-микроскопической техники постоянного присутствия вирусоподобных телец в папиллломах. Barrett (1954) установил факт передачи генитальных кондилом при гетеросексуальных половых сношениях, Dunn и Ogilvie (1968) выделили вирусные частицы из генитальных бородавок [4,9]. В качестве характеристики цитологических изменений в эпителии шейки матки, наблюдаемых при папилломатозе, Aure (1949) описывал перинуклеарные изменения в клетках при исследовании мазков с шейки матки. Для описания подобных изменений Koss, Durfee (1956) ввели в клиническую практику термин "койлоцитотическая атипия", для которой характерны крупные клетки с относительно небольшим гиперхромным ядром, окруженным прозрачной цитоплазмой. Авторы впервые отметили связь между койлоцитотической атипией. дисплазией и РШМ. Woodruff, Peterson (1958) и Pitkin, Kent (1963) описали гистологические характеристики классических форм папилломатозных кондилом; долгое время папилломатозные кондиломы считались единственным морфологическим проявлением папилломавирусной инфекции половых путей [9,10].

На протяжении многих лет считалось, что обычные, плоские (ювенильные) и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса, а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотрены после того, как Meisels, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: коилоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы. Позже с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимических и ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавирусная этиология [9,20].

Клеточные линии, полученные из опухолей, и биоптаты из патологически измененных тканей долгое время оставались единственным материалом для изучения механизмов папилломавирусной инфекции. Безуспешность воспроизведения папилломавируса в культуре клеток, отсутствие убедительных серологических тестов на вирусную инфекцию, многообразие проявлений цитопатических эффектов вируса и субъективность оценки и интерпретации вирус-индуцированных цитологических и гистопатологических изменений сдерживали дальнейшие исследования.

Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папиллом в развитии РШМ были высказаны в середине 70-х годов. Следует подчеркнуть, что определение понятия "вирус как этиологический фактор развития опухоли" основано на сочетании следующих критериев: 1)регулярное обнаружение в опухолевых клетках вирусной ДНК (как в интегрированной, так и в эписомальной форме); 2)клонированные вирусные гены в клеточных системах in vitro должны индуцировать злокачественную трансформацию клеток, включая клетки человека; 3)регулярная экспрессия вирусных генов в опухолевых клетках; 4)существование в природе сходных вирусов, способных индуцировать образование опухолей у эксперементальных животных; 5)эпидемиологические данные, подтверждающие связь между опухолевым процессом и наличием вирусного генетического материала в опухолевых клетках. Методика молекулярного клонирования позволила создать физическую карту вирусов с помощью эндонуклеаз, определить местоположение и последовательность кодированных вирусом протеинов [13,19]. Было показано, что в клетках РШМ геном вируса активно транскрибируется, а решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома [23]. Клеточные линии, полученные из опухолевой ткани шейки матки, позволяют проводить сравнительный анализ линий и опухолей на персистенцию вирусной ДНК, функцию и экспрессию генов ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). В тканях эпителиальных дисплазий и карцином шейки матки в процессе опухолевой трансформации нарушается регуляция транскрипции вирусных онкогенов, что проявляется количественными различиями в экспрессии ранних генов Е6 и Е7, играющих основную роль в индукции злокачественного роста клеток [22].

Современные молекулярно-диагностические тесты быстро продвигаются в направлении повышения их чувствительности и специфичности. В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики гибридизации ДНК и молекулярного клонирования. Наиболее чувствительным методом в настоящее время признана полимеразная цепная реакция с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами, позволяющая выявлять вирусные последовательности в геноме клеток опухолей шейки матки в 95-100% случаев [5,14,18,22]. В настоящее время идентифицировано более 100 типов ВПЧ, подробно описаны более 70 типов, твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Выявление многовариантности генотипов ВПЧ и идентификация специфических накопление данных о злокачественной трансформации генитальных кондилом позволили рассматривать папилломавирус как возможный этиологический фактор развития РШМ [13,15,20,23].

Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои эпителия (наиболее "уязвимым" участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий). Вызываемые вирусами патоморфологические изменения Kurz (1993) и Schiffman (1994) классифицируются как: 1)доброкачественная атипия; 2)LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) или CIN-I (Cervical Intraepithelial Neoplasia) - дисплазия легкой степени без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза; 3)HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesions), CIN-II- умеренная дисплазия; 4)выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак (in situ) - CIN-III. До настоящего времени продолжается дискуссия относительно классификации дисплазии и преинвазивного РШМ. В отечественной литературе принято выделять три степени тяжести дисплазии эпителия шейки матки, интраэпителиальный РШМ выделен в отдельную группу [10]. Группа дисплазий эпителия шейки матки является гетерогенной как с патоморфологической, так и с вирусологической точки зрения. В настоящее время нет уверенности, что различные степени дисплазий являются стадиями канцерогенеза [18].

Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует; по способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы "высокого" и "низкого" риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6,11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риска развития рака, типы 16, 18, 48, 56 - высокого риска. Так, ВПЧ типов 6 и 11 являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. ВПЧ типов 16 и 18 превалируют над другими типами папилломавирусов при РШМ, ВПЧ типа 16 выявляется в 50-70% случаев, в 10-20% выявляется ВПЧ типа 18, остальные типы ВПЧ высокого риска выявляются значительно реже [13,14,21]. Наиболее часто встречающимся определен 16 тип вируса, он выявлен в 21% случаев CIN-I, в 57% случаев CIN-II-III. С инфекцией типами вируса 16 и 18 ассоциировано 67-93% случаев РШМ, вирус типа 18 обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса типа 16 [11,13.15,18]. Вирус папилломы типа 18 ассоциирован с развитием аденокарцином, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноз другими онкогенными типами [12,14].

В первых обзорах представлены данные о широком распространении ВПЧ в популяции и его выраженном онкогенном потенциале [20]. Авторы обращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе. Таким образом, ифекция вирусом папилломы является необходимым, но не решающим фактором развития злокачественного процесса, в процессы иммортализации и трансформации вовлечены клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток [5,20,22].