Направление в кабинет функциональной диагностики

из…………………..отделения

1. Исследование: ( ЭКГ)

2. Ф.И.О. больного ( полностью)______________________________________________________

3. Возраст, дата рождения (полностью)_______________________________________

4. Диагноз_____________________________________________________________________

5. АД_____________________________________________________________________________

6. Принимались препараты ( сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антиаритмические, мочегонные)_____________________________________________________________________

ПРИ СЕБЕ ИМЕТЬ СМЕННУЮ ОБУВЬ, ПОЛОТЕНЦЕ, ПРОСТЫНЬ,

ПРЕДЫДУЩИЕ ЭКГ

Форма № 1-84

Порционнное требование на питание больных

«_____»_______20__г.

из______________________отделения

№ диет стандарт.	Количество больных

Страховой медицинский полис:

СНИЛС:

Паспорт РФ:

Медицинская карта № Стационарного больного

Дата и время поступления

Дата и время выписки_______________________________________________________

Отделение: Палата №

Переведен в отделение______________________________________________________

Проведен койко-дней_______________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может иди (подчеркнуть)

Группа крови_________________Резус принадлежность__________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость)_________________________________

__________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия Имя Отчество:___________________________________________________

2. Пол: 3. Возраст (полных лет)

4. Постоянное место жительства:

___________________________________________________________________________

( вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственниов,№ телефона)

5. Место работы, профессия или должность:

___________________________________________________________________________

(для учащихся- место учебы, для детей название детского учреждения, школы;

__________________________________________________________________________________________

Для инвалидов- род и группа инвалидности, ИОВ да/нет подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной:_____________________________________________________

7. Госпитализирован

8. Диагноз направившего учреждения:___________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении:___________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический Дата установления

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной:________________________________________________________________