Рис.31 П-образный шов апоневроза.

П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза применяется при грыжах передней брюшной стенке. Для его наложения необходима широ­кая мобилизация краев рассеченного апоневроза (2,5 - 3,0 см). Вкол иг­лы производится на расстоянии 1,5 - 2,0 см от края (рис.32). Нить проводится через всю толщу апоневроза, выкол - на внутренней поверхности этого же края апоневроза. На противоположном крае апоневроза на таком же расстояние на наружной поверхности и параллельно линии разреза произво­дится вкол и выкол через 1,0 - 1,5 см. В обратном направлении сквозной вкол осуществляется со стороны внутренней поверхности апоневроза. Выкол должен быть симметричен месту вкола и находиться на расстоянии, равном длине стежка на противоположном крае. При затягивании узла один край апо­невроза заходит на другой, образуя дубликатуру. Свободный край дубликатуры следует прошить отдельными узловыми швами.

Р ис.32 П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза.

Рис.12 Хирургическая игла.

а) конец иглы;

б) тело иглы;

в) посадочная площадка;

г) ушко иглы.

Тело хирургической иглы на поперечном срезе может иметь круглую форму, такую иглу называют колющей (конической). Если игла имеет трехгранную форму, ее называют колюще-режущей.

Колюще-режущие (трехгранные) хирургические иглы применяют для прошивания плотных тканей (кожа, апоневроз). Колющие иглы используют для прошивания стенок полых и тканей паренхиматозных органов брюшной полости.

Обычные колюще-режущие и колющие иглы имеют двойное механическое ушко.

Атравматическая хирургическая игла соединена с нитью по типу конец в конец. Это обеспечивает лучшее прохождение иглы и минимальную травматизацию прошиваемых тканей. Такие иглы применяются для наложения сосудистого шва, шва нерва.

Иглу фиксируют на расстоянии 1-1,5 мм от носика иглодержателя таким образом, чтобы 2/3 ее, считая от острия, оставалось свободным. Нельзя захватывать иглу за ушко. Это приводит к поломке иглы. Лигатуру вдевают в ушко хирургической иглы путем надавливания сверху. Затем лигатуру протягивают так, чтобы она была двойной на протяжении 1/3 (рис.13).

Рис.13 Техника вдевания нити в иглу.

а) положение иглодержателя и нити в руках;

б) вдевание нити в ушко иглы;

в) положение нити в хирургической игле.

Рабочей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) является сама игла. Все приемы работы хирурга должны быть приспособлены к движению именно ее. Вкалывая иглу, ее острый кончик ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности, затем продвигают вращательным движением кисти из положения пронации в положение супинации. Это движение должно совершаться быстро и легко по ходу кривизны иглы. Обязательным вспомогательным инструментом при наложении любого шва является пинцет, служащий как для удержания прошиваемых тканей, так и для подхватывания иглы. Производить эти манипуляции пальцами недопустимо.

Д ля соединения кожи может применяться бескровный метод с помощью скобок Мишеля. Края кожной раны сближают хирургическими пинцетами. Затем хирург использует специальный пинцет, который имеет перекрещивающиеся бранши, на рабочей поверхности которых располагаются особые выступы для помещения на них металлической скобки Мишеля. Соединение кожи производится путем сдавления скобок Мишеля. Скобки накладываются перпендикулярно ране на расстоянии 1,0-1,5 см друг от друга. Снимают их тем же инструментом, что и накладывают. Выступы на

Узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (шов Ширака-Сика) накладывается на широко мобилизованные края рассеченного апонев­роза (2,5 - 3,0 см). На одном крае апоневроза производится на расстоя­нии 0,7 - 1,0 см от линии разреза сквозной вкол снаружи во внутрь (рис.30)

Затем переходят на противоположный край, где на таком же рас­стоянии от линии разреза (0,7 - 1,0 см) вначале производится вкол и через 1,0 - 1,5 см выкол от места вкола. При завязывании узла образует­ся дубликатура, обеспечивающая соприкосновение по всей линии стежка.

Рис.30 Узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (шов Ширака-Сика).

П-образный шов апоневроза накладывается при расхождении краёв апо­невроза и преследует цель предупреждения прорезания наложенных швов.

Вкол иглы производится на одном крае, а выкол симметрично на другом, не прерываясь, отступая 1,5 - 2,0 см от ранее наложенного стежка (рис.31).

Н ить проводится аналогичным образом в обратном направлении через оба края апоневроза. Выкол иглы производится на одном и том же крае апонев­роза, что и вкол. При завязывании узлов края апоневроза приходят в соп­рикосновение со своими внутренними поверхностями.

Техника наложения узлового и

П-образного шва на апоневроз.

Апоневроз обладает низкими регенераторными свойствами, обусловли­вающими необходимость длительного соприкосновения соединяемых краев. При этом в качестве шовного материала применяются нерассасывающиеся ни­ти (шелк, капрон, лавсан). Соединяемые края рассеченного апоневроза подвергаются сильному натяжению, возникающему при физической нагрузке, поэтому к накладываемым на апоневроз швам предъявляется требование вы­сокой механической прочности. Тщательнее сопоставление краев апоневроза, исключающее интерпозицию жировой ткани, обеспечивает надежность зажив­ления и предупреждает образование послеоперационных грыж. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участках наложения швов, потому что широкая мобилизация краев апоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу.

Узловой шов апоневроза (рис.29) производится на 0,8 - 1,0 см от края разреза, выкол - симметрично на противоположной стороне. Узел за­вязывается так, чтобы он не находился на линии соединения краев.

Рис.29 Узловой шов апоневроза.

браншах пинцета для наложения и снятия скобок Мишеля вводят в оба ушка скобки и нажатием на бранши выпрямляют ее, освобождая кожу.

Техника завязывания простого и хирургического узла.

Завязывание узла - один из элементов технологии соединения тканей. Любая операция включает большое количество завязанных узлов. Ошибка в завязывании хотя бы одного из них может быть причиной тяжелого послеоперационного осложнения. Каждый хирург должен владеть навыком быстрого и надежного завязывания узла. Выделяют следующие требования, предъявляемые к технике завязывания узла:

1. Концы лигатуры в руках хирурга должны быть в постоянном и равномерном натяжении. Преобладание силы тяги за один из концов лигатуры приводит к образованию скользящего или ложного узла, который после обычного отрезания концов нити может развязываться. В случае образования скользящего узла следует оставлять концы лига­туры более длинными.

2. Следует избегать сильного натяжения нити, чтобы не вызвать ее разрыв, прорезывания тканей или их сдавливания, что может выз­вать нарушение микроциркуляции и их некроз.

3. Узел следует затягивать до тех пор, пока не прекратится сколь­жение нити.

4. Узел следует опускать указательными пальцами на уровень ткани, иначе может произойти отрыв лигатуры вместе с тканью.

Различают хирургический и простой (женский) узел. Хирургический узел (рис. 14) представляет собой комбинацию из двух горизонтальных перекрещиваний нити и одного перекрещивания по вертикали. Накладывается в том случае, когда ткани соединяются с некоторым усилием и необходимо предупредить ослабление узла до момента наложения вертикального перекреста.

Простой (женский) узел представляет собой комбинацию из двух перекрещиваний концов нити один над другим.

К оличество завязанных узлов определяется манипуляционными свойствами шовного материала. Так шелковая лигатура завязывается простым или хирургическим узлом, для большинства полифиламентных нитей необходимо завязывать 2-3 узла и для синтетических монофиламентных нитей 3-5 узлов. Следует отметить, что реакция тканей увеличивается с увеличением количества узлов.

Рис.14 Виды узлов.

а - хирургический узел;

б - простой (женский) узел.

Различают также дактильный способ завязывания узлов (пальцами рук) и аподактильный способ (завязывание посредством инструментов). При дактильном способе завязывания узлов выполняется с использованием пальцев обеих рук или преимущественно одной рукой. В последнем случае, пальцы второй руки выполняют роль держалки. Аподактильный способ – завязывание узлов с помощью инструментов позволяет экономить шовный материал почти на 50%. Он применяется в глазной хирургии, микрохирургии и других областях хирургии.

Техника завязывания узлов, вне зависимости от способа завязывания, может быть разделена на ряд моментов:

1. Исходное положение.

2. Образование перекреста нитей (петли).

3. Проведение одного из концов или обеих одновременно через образовавшееся кольцо (петлю).

4. Захват проведенного конца или концов лигатуры.

5 . Затягивание нитей после перекреста. Узел образуется в результате двукратного повторения указанных моментов.

параллельно и симметрично первым. При завязывании узла нить приобретает 8-образный ход.

Если мышца разъединена поперечно ходу мышечных волокон, то вкол и выкол выполняется на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через 1,5 - 2,0 см друг от друга.

Переход на противоположную сторону раны осуществляется по диа­гонали, вкол и выкол на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края через 1,5 - 2,0 см друг от друга. При завязывании узла нить так­же приобретает 8-образный ход.

Рис.27 8-образный мышечный шов при разъединении по ходу мышечных воло­кон.

Р ис.28 8-образный мышечный шов при разъединении поперечно ходу мышеч­ных волокон.

выкола производится вкол, выкол - на другой стороне раны симметрично и параллельно первым.

Р ис.25 П-образный мышечный шов при разъединении по ходу мышечных волокон.

Рис.26 П-образный мышечный шов при разъединении поперечно ходу мышечных волокон

Техника наложения 8-образного мышечного шва также определяется характером разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон (рис.27) или поперечно их направлению (рис.28)

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол производится на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через 1,5 см -2,0 см друг от друга.

П ереход на противоположную сторону осуществляется по диагонали, на другом крае раны вкол и выкол производится

Способов завязывания узлов столько, сколько существует хирургов. Лучшим способом завязывания узла можно считать тот, которым Вы овладели в совершенстве.

На рисунке (рис.15) представлена последовательность завязывания узла левой рукой, правая рука выполняет роль держалки.

Рис.15 Способ завязывания узла.

1. исходное положение;

2. образование перекреста нитей (петли);

3. начало момента проведения нити через петлю и последующее смыкание 1-го и 2-го пальцев;

4. момент проведения нити через петлю, подведение нити под палец-толкатель;

5. п роведение нити через петлю;

6. момент перехватывания нити;

7. начало момента затягивания узла;

8. продолжение момента затягивания узла;

9. перехватывание концов нити;

10. низведение узла указательными пальцами до уровня тканей.