Негонококковый уретрит и простатит

Эти­о­ло­ги­че­с­кая роль M. hominis в раз­ви­тии НГУ дис­ку­ти­ру­ет­ся. Ча­с­то­та вы­де­ле­ния M. hominis при НГУ варь­и­ру­ет от 13 до 37%. По­ка­за­но, что у 10% лиц с хро­ни­че­с­ким аба­к­те­ри­аль­ным про­ста­ти­том вы­де­ля­ют M. hominis.

Не­го­но­кок­ко­вый или не­спе­ци­фи­че­с­кий уре­т­рит - наи­бо­лее рас­про­стра­нен­ное след­ст­вие уреа­плаз­мен­ной ин­фек­ции у муж­чин. Уреа­плаз­мы вы­зы­ва­ют НГУ, для ко­то­ро­го ха­ра­к­тер­но те­че­ние с ре­ци­ди­ва­ми. Ин­ку­ба­ци­он­ный пе­ри­од длит­ся 3-5 нед. За­ра­же­ние про­ис­хо­дит по­ло­вым пу­тем. При об­сле­до­ва­нии по­ло­вых парт­нё­ров у 87% из них за­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ло тор­пид­но, а ино­гда бес­сим­том­но.

Раз­ви­тие уреа­плаз­мен­ных про­ста­ти­тов яв­ля­ет­ся до­воль­но ча­с­тым про­яв­ле­ни­ем уреа­плаз­мен­ной ин­фек­ции. При­сут­ст­вие в се­к­ре­те пред­ста­тель­ной же­ле­зы уреа­плазм в ко­ли­че­ст­ве 10³-10⁴ КОЕ/мл ука­зы­ва­ет на их эти­о­ло­ги­че­с­кую роль в раз­ви­тии про­ста­ти­та.

Часто выявляют колонизацию уреплазмами прямой кишки мужчин-гомосексуалистов. Высказывается предположение, что U. urealyticum может быть причиной проктита.

Име­ют­ся до­ка­за­тель­ст­ва то­го, что M. genitalium яв­ля­ет­ся од­ним из воз­бу­ди­те­лей ост­ро­го НГУ, оп­ре­де­лён­ные до­ка­за­тель­ст­ва её при­ча­ст­но­сти к раз­ви­тию хро­ни­че­с­ко­го или ре­ци­ди­ви­ру­ю­ще­го НГУ, од­на­ко не по­лу­че­ны дан­ные об уча­стии M. genitalium в раз­ви­тии хро­ни­че­с­ко­го аба­к­те­ри­аль­но­го про­ста­ти­та.

Бесплодие у мужчин

Дан­ные о вли­я­нии ми­ко­плаз­мен­ной ин­фек­ции уро­ге­ни­таль­но­го тра­к­та на бес­пло­дие у муж­чин весь­ма про­ти­во­ре­чи­вы. По дан­ным од­них ис­сле­до­ва­те­лей, та­кая связь су­ще­ст­ву­ет, по дан­ным дру­гих, от­сут­ст­ву­ет. У жен­щин вто­ри­ч­ное бес­пло­дие мо­жет раз­ви­вать­ся в ре­зуль­та­те вос­па­ли­тель­ных про­цес­сов, при­во­дя­щих как к на­ру­ше­нию ово­ге­не­за, так и пре­пят­ст­ву­ю­щих про­дви­же­нию яй­це­клет­ки.

Бес­пло­дие у муж­чин, вы­зван­ное уреа­плаз­ма­ми, мо­жет быть обу­сло­в­ле­но не толь­ко вос­па­ли­тель­ны­ми про­цес­са­ми (как пра­ви­ло, про­ста­ти­том), но и вли­я­ни­ем уреа­плазм не­по­сред­ст­вен­но на спер­ма­то­ге­нез, а так­же на под­ви­ж­ность спер­ма­то­зо­и­дов.

Не от­ри­ца­ет­ся воз­мо­ж­ность уча­стия M. genitalium в раз­ви­тии бес­пло­дия, осо­бен­но у муж­чин. M. genitalium об­ла­да­ет вы­ра­жен­ной спо­соб­но­стью ад­сор­би­ро­вать­ся на клет­ках и мо­жет при­кре­п­лять­ся к го­лов­ке или сред­ней ча­с­ти спер­ма­то­зои­­да и из­ме­нять его ак­тив­ность.

Диагностика. Общепринятыми для идентификации микоплазм являются культуральные методы исследования, которые постоянно совершенствуются. Диагностика микоплазменных инфекций при прямой микроскопии окрашенных препаратов практически исключена в связи с отсутствием во всем семействе микоплазм четких морфологических характеристик, наличием у них выраженного полиморфизма, а также мелких размеров.

Для иден­ти­фи­ка­ции уро­ге­ни­таль­ных ми­ко­плаз­мо­зов ис­поль­зу­ют­ся раз­ли­ч­ные ла­бо­ра­тор­ные ме­то­ды ди­аг­но­сти­ки:

• бактериологический (культуральный) метод;

• се­ро­ло­ги­че­с­кие методы;

• определение антигенов микоплазм методом РИФ или ИФА;

• метод активированных частиц;

• ме­тод ге­не­ти­че­с­ких зон­дов;

• ме­тод по­ли­ме­раз­ной цеп­ной ре­ак­ции.

Бактериологический метод диагностики (цветная реакция) основан на расщеплении мочевины, необходимой для роста уреаплазм, изменении рН и, как следствие, изменении цвета среды, в которую добавлен индикатор. Генитальные микоплазмы могут культивироваться как на жидких, так и на плотных питательных средах. При бактериологической диагностике применяют, как правило, и первый, и второй варианты. Посев клинического материала на жидкие питательные среды используется как предварительный тест на ферменты уреазу (для U. urealyticum) и аргиназу (для M. hominis). Под влиянием уреазы происходит расщепление мочевины с образованием аммиака, что приводит к защелачиванию жидкой питательной среды и изменению цвета индикатора в течение 18-24 часов. Фермент аргиназа, продуцируемый M. hominis, разлагает аминокислоту аргинин, что также сопровождается повышением рН среды.

В последние годы появились специальные тест-системы, пользуясь которыми можно одноэтапно определять на жидкой питательной среде не только наличие того или иного микоплазменного возбудителя, но и его концентрацию в исследуемом клиническом материале (тест-система “Mycoplasma DUO” производства французской фирмы “Sanofi Pasteur”; тест-система “Mycoplasma IST” производства “bioMériex”).

Тест-система “Mycoplasma DUO” производства “Sanofi Pasteur” позволяет культивировать, идентифицировать и дифференцированно титровать U. urealyticum и M. hominis. Она представляет собой микрометод, который, помимо одновременного выявления двух микроорганизмов, позволяет определять их содержание. Тест-система полностью укомплектована и может применяться во всех лабораториях, имеющих ламинар, холодильник и термостат. В состав набора входят микроплаты, в лунках которых содержатся и разводятся в момент исследования проб дегидратированные субстраты, ростовые факторы и селективные антибиотики, обеспечивающие реализацию метода (культивирование, идентификацию, титрование); флаконы с транспортной средой для сбора, транспортировки и хранения проб (соскобы, моча, эякулят). Результаты диагностики наблюдают через 24 и 48 ч после заражения сред и инкубации материала в термостате при 37^оС. Аналогичный принцип культивирования, идентификации и титрования микоплазм используется и в тест-системе “Mycoplasma IST” производства “bioMériex”. При использовании данного набора можно одновременно с выделением и идентификацией U. urealyticum и M. hominis определять чувствительность этих микоплазм к антибиотикам.

При ми­к­ро­био­ло­ги­че­с­ком ана­ли­зе бе­рут про­бы со сли­зи­стой уре­т­ры, сво­дов вла­га­ли­ща, из ка­на­ла шей­ки мат­ки, пе­ри­у­ре­т­раль­ной об­ла­с­ти. Про­бы мо­чи для вы­де­ле­ния ми­ко­плазм пред­поч­ти­тель­но брать из ут­рен­ней пер­вой и сре­дин­ной пор­ции. При по­до­з­ре­нии на про­ста­тит не­об­хо­ди­мо по­лу­чить для по­се­ва се­к­рет пред­ста­тель­ной же­ле­зы. При муж­ском бес­пло­дии не­яс­ной эти­о­ло­гии це­ле­со­об­раз­но ми­к­ро­био­ло­ги­че­с­ки ис­сле­до­вать спер­му. Ми­к­ро­био­ло­ги­че­с­ко­му об­сле­до­ва­нию под­ле­жат так­же био­суб­стра­ты при ла­па­ро­ско­пии, ам­ни­о­цен­те­зе, а так­же тка­ни абор­ти­ро­ван­ных и мёр­тво­ро­ж­ден­ных пло­дов.

Се­ро­ло­ги­че­с­кие ре­ак­ции (РСК, РИМ, РПГА, ИФА) ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­вать при мас­со­вых об­сле­до­ва­ни­ях групп на­се­ле­ния, а так­же для под­твер­жде­ния кли­ни­че­с­ко­го ди­аг­но­за. Од­на­ко се­ро­ло­ги­че­с­кая ди­аг­но­сти­ка ми­ко­плазм и уреа­плазм весь­ма за­труд­ни­тель­на в свя­зи с су­ще­ст­во­ва­ни­ем боль­шо­го чи­с­ла се­ро­ти­пов этих воз­бу­ди­те­лей, а также с недостаточной изученностью иммунологических изменений при поражении мочеполовых путей микоплазмами. В настоящее время одним из общедоступных диагностикумов является “МикогомоСкрин (G+M)” - выявление антител классов IgM и IgG методом ИФА против M.hominis. Четырехкратное нарастание титра антител в динамике заболевания свидетельствует об инфекционном процессе, обусловленном M.hominis.

Раз­ра­бо­та­ны ме­то­ды вы­яв­ле­ния ан­ти­ге­нов ми­ко­плазм и уреа­плазм в сы­во­рот­ке кро­ви и дру­гих суб­стра­тах - РА­ГА (ре­ак­ция аг­ре­гат­ге­маг­г­лю­ти­на­ции), ИФА, РИФ. Для ре­а­ли­за­ции этих ме­то­дов не­об­хо­ди­мо на­ли­чие стан­дарт­ных на­бо­ров ан­ти­сы­во­ро­ток к раз­ным се­ро­ти­пам воз­бу­ди­те­ля. Для постановки РИФ используют специфическую антисыворотку, конъюгированную с флюорохромом. Среди стандартных диагностикумов можно отметить тест-систему “УреаСлайд” для выявления антигенов U.urealyticum методом прямой иммунофлюоресценции и аналогичную тест-систему “МикоСлайд” для выявления антигенов M.hominis производства НПФ “ЛАБдиагностика” (Россия). В исследуемых микропрепаратах микоплазмы выявляются в виде полиморфных структур (зёрен, гранул, коккобактерий и т.д.), имеющих ярко-зелёное свечение, на поверхности эпителиальных клеток, в образцах спермы - на сперматозоидах, а также свободно. Неспецифическая бактериальная микрофлора окрашивается в оранжевый свет, а клетки эпителия, лейкоциты, сперматозоиды - в оранжевый и красно-бурый. Качество мазка определяется наличием клеток и клеточных элементов при минимальном количестве слизи, эритроцитов. Следует отметить, что выявление антигенов микоплазм с помощью РИФ практикуется лишь как качественная реакция на присутствие инфекции и не позволяет определять этиологически значимое количество возбудителя.

Метод активированных частиц (диагностикум “Рохатест”) предназначен для выявления U. urealyticum и M. hominis в мазках. Исследуемый материал из урогенитального тракта больного наносится на предметное стекло, подсушивается и стеклографом вокруг мазка обводится поле, в которое наносится нормальная кроличья сыворотка, предварительно разведенная буферным раствором. Проводят инкубацию изучаемого материала (10 мин при комнатной температуре или 5 мин в термостате при 37^оС). Во время инкубации аккуратно покачивают предметное стекло несколько раз. Затем наносится диагностикум Рохатест и растворы смешивают, плавно покачивая предметное стекло в течение 2 мин. По окончании проведенных процедур проводят учет результатов реакции.

Раз­ра­бо­тан но­вый ди­аг­но­сти­че­с­кий ме­тод, ос­но­ван­ный на при­ме­не­нии ген­ных зон­дов. Опи­са­ны зон­ды трех клас­сов: зон­ды из фраг­мен­тов рРНК; зон­ды из кло­ни­ро­ван­ных фраг­мен­тов ДНК, со­сто­я­щие из по­с­ле­до­ва­тель­но­стей, спе­ци­фи­ч­ных для оп­ре­де­лён­ных ви­дов или да­же штам­мов; зон­ды, скон­ст­ру­и­ро­ван­ные из плаз­мид или ви­ру­сов ми­ко­плазм.

Для вы­яв­ле­ния ми­ко­плазм раз­ра­бо­тан ме­тод ПЦР (по­ли­ме­раз­ной цеп­ной ре­ак­ции), который относится к методам ДНК-диагностики и основывается на распознавании последовательности нуклеотидов в генах искомых микроорганизмов или вирусов. При дан­ном ме­то­де ис­сле­ду­ют­ся со­ско­бы из уре­т­ры, сте­нок вла­га­ли­ща и цер­ви­каль­но­го ка­на­ла.

Для вы­яв­ле­ния ми­ко­плаз­мо­зов уро­ге­ни­таль­но­го тра­к­та наи­бо­лее подходящими являются бактериологический метод и ПЦР, а также тест-система “Mycoplasma DUO”. Эф­фе­к­тив­ны­ми яв­ля­ют­ся также се­ро­ло­ги­че­с­кие ме­то­ды ди­аг­но­сти­ки (РПГА и РА­ГА), осо­бен­но при НГУ и вос­па­ли­тель­ных про­цес­сах ни­ж­них от­де­лов ге­ни­таль­но­го тра­к­та. Ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­вать ком­п­лекс ме­то­дов ис­сле­до­ва­ния, так как это по­вы­ша­ет до­с­то­вер­ность об­сле­до­ва­ния.

Лечение. Под­бор ле­кар­ст­вен­ных средств для ле­че­ния ми­ко­плаз­мо­зов оп­ре­де­ля­ет­ся осо­бен­но­стя­ми био­ло­гии воз­бу­ди­те­лей. Они ус­той­чи­вы ко всем пре­па­ра­там, дей­ст­вие ко­то­рых свя­за­но с био­син­те­зом бел­ков кле­то­ч­ной стен­ки, и чув­ст­ви­тель­но­сти к ин­ги­би­то­рам син­те­за мем­б­ран­ных и вну­т­ри­ци­то­плаз­ма­ти­че­с­ких бел­ков. Боль­шин­ст­во из них чув­ст­ви­тель­ны к ан­ти­био­ти­кам те­т­ра­ци­к­ли­но­во­го ря­да, мно­гим ма­к­ро­ли­дам, лин­ко­за­ми­нам, про­ти­во­гриб­ко­вым и про­ти­во­про­то­зой­ным пре­па­ра­там. Однако некоторые препараты обладают различной активностью по отношению к разным видам микоплазм, поэтому требуется информация об антибиотикоустойчивости штаммов. Особенно это касается генитальных видов микоплазм. Большинство микоплазменных инфекций могут быть излечены соответствующими антибиотиками. Трудности могут возникать при лечении больных с иммунодефицитом.

Кри­те­ри­и на­зна­че­ния этио­троп­ной те­ра­пии при микоплазменной инфекции [В.А. Аков­бян и со­авт., 1994]:

• кли­ни­че­с­кие про­яв­ле­ния ин­фек­ци­он­но-вос­па­ли­тель­ных про­цес­сов мо­че­по­ло­вых и дру­гих ор­га­нов;

• ре­зуль­та­ты ком­п­лекс­но­го ми­к­ро­био­ло­ги­че­с­ко­го об­сле­до­ва­ния, вклю­ча­ю­ще­го ис­сле­до­ва­ние на на­ли­чие па­то­ген­ных и ус­лов­но-па­то­ген­ных ми­к­ро­ор­га­низ­мов (с ко­ли­че­ст­вен­ным оп­ре­де­ле­ни­ем);

• сте­пень ри­с­ка пред­сто­я­щих опе­ра­тив­ных или ин­ва­зив­ных ма­ни­пу­ля­ций (ро­ды, аборт, вве­де­ние вну­т­ри­ма­то­ч­но­го кон­т­ра­це­п­ти­ва);

• бес­пло­дие, свя­зан­ное толь­ко с ми­ко­плаз­мен­ной ин­фек­ци­ей;

• у беременных: аку­шер­ско-ги­не­ко­ло­ги­че­с­кий анам­нез и те­че­ние на­сто­я­щей бе­ре­мен­но­сти.