5.3. Хирургическое лечение.

Выбор метода операции при несформировавшихся свищах зависит от сроков их образования, локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативной терапии.

Особые трудности представляет выбор методов и определение сроков лечения при несформировавшихся высоко расположенных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями (обширными ранами, затеками, инфильтратами, мацерацией кожи и др.). Оперативное вмешательство производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4—б нед и более после образования свища. При высоко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно разделяют имеющиеся спайки, устраняя деформации и перегибы петель кишки. После этого отыскивают приводящую и отводящую петли кишки. Для облегчения выполнения этого этапа операции в свищ вводят катетер. Петлю кишки, несущую Свищ, резецируют. Накладывают анастомоз по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.

Радикальная операция невозможна у тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками. В таких случаях показано полное двустороннее выключение кишечного свища. Брюшную полость вскрывают в стороне от свища. Осторожно выделяют приводящую и отводящую петли. Обе петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. Восстановление нормальной проходимости кишечника приводит к быстрому улучшению состояния больного. Удаление выключенной петли производят после улучшения состояния больного.

При низко расположенных свищах тонкой кишки, протекающих более благоприятно, чем свищи тощей кишки, оперативное вмешательство обычно выполняют после улучшения общего состояния больного, ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в два этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6—8 мес выполняют реконструктивную операцию.

Оперативное вмешательство при сформировавшихся кишечных свищах выполняют не ранее чем через 2—3 мес с момента образования свища. Операцией выбора при свищах тонкой кишки является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наружных кишечных свищах, особенно сформировавшихся, следует выполнять только внутрибрюшинным методом, так как последний позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах тонкой кишки с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Операция заключается в следующем. Окаймляющим свищ разрезом вскрывают брюшную полость. Петли кишки со свищом извлекают из брюшной полости. Рассекают спайки, устраняют перегибы кишки. Края свища иссекают и отверстие в кишке ушивают двухрядным швом. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.

В ряде случаев при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевую резекцию кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине. Нити первого и второго швов связывают. После этого накладывают второй и при необходимости — третий ряд серозно-мышечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз в 3/4.

При резко выраженных деформациях кишки обычно применяют резекцию кишки со свищем.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции тонкой кишки. Для профилактики нарушений пищеварения в последующем Д. П. Чухриенко и И. С. Белый (1975) рекомендуют применять короткие антиперистальтические вставки длиной 5—8 см (операция Холстеда) для замедления пассажа по кишке.