5. Лечение больного с кишечным свищем.

5.1. Выбор лечебной тактики. Существуют консервативные и хирургические методы лечения больных с кишечным свищем.

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз.

5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия.

Консервативная терапия наружных кишечных свищей должна быть комплексной с учетом всех звеньев патологического процесса.

Парентеральное питание. Больные с несформировавшимися свищами тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании.

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно поддерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлению содержания белков в сыворотке крови и заживлению ран. Необходимое количество белка при операциях на органах брюшной полости составляет до 2,5 г/кг в сутки. Соответственно увеличению потребности в белке (в послеоперационном периоде оно возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и энергетические запросы организма, так как процесс усвоения азота происходит только при одновременном поступлении адекватного количества калорий. На 1 гр. введенного азота необходимо примерно 10 ккал. На 1 гр. введенных аминокислот необходимо 25-30 ккал. Поскольку белки крови, плазма, альбумин усваиваются через 14-18 дней после введения, использовать их в качестве парентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде растворов аминокислот. Количество калорий обеспечивается концентрированными растворами глюкозы, жировыми эмульсиями. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374—12561 кДж в сутки.

Энтеральное питание. Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки должна содержать меньше клетчатки. Основные принципы питания - сухоядение и дробное питание. Н.К. Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыба (в протертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г. в сутки), белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе, кисель. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке.

Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 ч утра - масло с сухим хлебом и полстакана какао, в 10 ч - протертая рыба или омлет, в 14 ч - протертое мясо птицы, творог, в 16 ч - стакан какао или киселя, в 19 ч - каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупу, хлеб из ржаной и грубого помола пшеничной муки. Если свищ удачно обтурирован, то принцип сухоедения соблюдать не обязательно.

У некоторых больных, при наличии проходимости дистальных отделов кишечника, возможно энтеральное питание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущий свищ. Обычно для энтерального питания используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища.

При высоких дуоденальных или желудочных свищах целесообразно накладывать энтеростому для питания.

Один из примеров смеси для энтерального питания: в 1000 мл смеси дают 500 г сухого молока, 450 г воды, 30 г гидролизата крахмала, 50 г гидролизата белка, 30 г яичного желтка, 1-2 г витаминов растворимых в воде.

У больных с несформировавшимися свищами толстой кишки целесообразно проводить неполное парентеральное питание в сочетании со специально подобранной диетой.

Сложную задачу представляет лечение несформировавшихся свищей. В особенности это касается высоко расположенных свищей тонкой кишки, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему, ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерация кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы, несмотря на трудности, связанные с их фиксацией. При несформировавшихся кишечных свищах раневую поверхность целесообразно делить на три зоны: 1 — свища; 2 —затека; 3 — гранулирующей раны. С учетом этого деления проводят соответствующее лечение в каждой зоне.

Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как может увеличиться свищевое отверстие. Сама по себе обтурация несформировавшегося свища является дополнительной травмой воспаленной, легко ранимой кишечной стенки, которая тоже может способствовать увеличению диаметра кишки. Поэтому пластинчатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо сворачивается, и ее легко можно ввести в свищевое отверстие. Менее эффективно применение поролоновой губки и обтураторов с ферромагнитной жидкостью, а также обтураторов Атаманова. Обтурацию можно выполнять только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника.

Следует отметить, что далеко не во всех случаях можно добиться полной герметизации свища, но даже уменьшение количества кишечного содержимого приводит к улучшению состояния больных и позволяет подготовить их к операции.

Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах тонкой кишки вводить 0,1—0,45 % раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативного лечения является защита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль.

Наряду с лечебными мероприятиями в каждой зоне раневой поверхности нужно проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контрикал, атропина сульфат и другие препараты, угнетающие секрецию поджелудочной железы. Особенно широко использовали подкожное введение атропина сульфата. Однако после введения атропина сульфата количество отделяемого не уменьшается, а увеличивается. В свете учения о пристеночном пищеварении увеличение кишечной секреции после введения атропина сульфата можно объяснить нарушением всасывания, так как атропин, вызывая замедление перистальтики, создает условия для уменьшения контакта химуса с всасывательной поверхностью кишки.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, сорбитол, церукал и др. Церукал особенно показан при сформировавшихся свищах тонкой кишки, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери достигают 1500—2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12—14 дней обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами. Уменьшение воспалительного процесса способствует нормализации моторики, улучшению процессов пищеварения и уменьшению кишечных потерь.

Как правило, проводимая интенсивная терапия позволяет улучшить общее состояние больных, добиться сформирования свища, ликвидировать затеки, санировать гнойные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения — операции.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. С целью уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свиша. Средства, применяемые для обтурации сформированных кишечных свищей делят на: 1) наружные обтурационные, которые не вводятся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, марлевые и другие повязки); 2) внутренние обтурационные, вводимые через свищ в просвет кишки (губки, резиновые, металлические трубки, обтураторы в виде пластин, запонок, воронок, резиновые баллоны и т. д.); 3) приспособления (аппараты, аспирационные устройства), предупреждающие вытекание содержимого из свища, собирающие это содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.

Средства для закрытия свищевого отверстия снаружи применяют редко и только для временного закрытия, например, при рентгенологическом исследовании кишечника, проведении гидромассажа с целью профилактики атрофического процесса в отводящем отделе кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства: пластинчатые, трубчатые, трубчато-баллонные обтураторы, воронкообразные обтураторы Колченогова, поролоновую губку и обтураторы с ферромагнитной жидкостью. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища. При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов и поролоновой губки. При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке.

Если обтуратор не удерживается (деформация отводящего отдела кишки, выраженная истинная шпора) и в случае непроходимости дистального отдела кишки, несущей свищ, применяют открытый метод ведения свища, проводят общеукрепляющую терапию, защищают кожу от разъедающего действия кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах тонкой кишки необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ. При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в толстой кишке закрывают пелотом, тугой марлевой повязкой или резиновым баллоном так, чтобы была прикрыта отводящая петля кишки, несущей свищ. Затем через задний проход вводят раствор фурацилина под небольшим давлением по типу сифонной клизмы. Когда у больного появляется ощущение распирания, свищевое отверстие открывают, и фурацилин изливается наружу. После этого процедуру повторяют, но раствор фурацилина уже вводят в отводящий отдел кишки через свищевое отверстие. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12—14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» лечебная тактика несколько иная. Наличие полостей и извитых ходов делают обтурацию свища нецелесообразной. Консервативная терапия должна быть направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. С этой целью применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами (фурацилином, фурагином, хлоргексидином, декасаном) через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят широкое их дренирование. В результате консервативного лечения у 60—70 % больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, инородных тел. После устранения этих причин свищ закрывается. В ряде случаев происходят утолщение стенок и эпителизация свища, препятствующая заживлению. В таких случаях, а также при губовидных свищах показано оперативное лечение. Раннее оперативное вмешательство применяют также при высоко расположенных свищах тонкой кишки с большими потерями кишечного содержимого, когда безуспешны попытки обтурации свища, быстро прогрессирует истощение больного и нарастают явления дерматита.