2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с кишечным свищем включает:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Группа крови и резус-принадлежность.

5. Коагулограмма.

6. Изучение электролитов сыворотки крови.

7. Бактериологическое исследование отделяемого.

8. ЭКГ.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

10. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости (изучение пассажа бария по кишечнику, фистулография, ирригоскопия).

11. Ректороманоскопия.

12. Колоноскопия.

13. УЗИ органов брюшной полости.

1. Клинический анализ крови: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При значительных нарушениях водного баланса наблюдаются изменения характерные для изотонической дегидротации: повышение числа эритроцитов, гематокрита, содержания гемоглобина.

2. Клинический анализ мочи: кислая реакция мочи при метаболическом ацидозе; проявления «токсической почки» - белок, эритроциты в моче; снижение удельного веса мочи при почечной недостаточности.

3. Биохимический анализ крови: повышение трансаминаз, С-реактивного белка, уменьшение содержания общего белка плазмы, особенно альбуминов, гипогликемия, повышение креатинина, мочевины при почечной недостаточности.

4. Группа крови и резус-принадлежность.

5. Коагулограмма: может наблюдаться гиперкоагуляция.

6. Изучение электролитов сыворотки крови: гипокалиемия, гипокальциемия, снижение магния.

7. Бактериологическое исследование отделяемого: выявление микрофлоры с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

8. ЭКГ: снижение вольтажа.

Проявления электролитных нарушений:

- при гипокалиемии: нарушение ритма, снижение интервала ST, уплощение зубца Т;

- при гипокальциемии: удлинение интервалов ST и QT.

9. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: можно выявить косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности куполов диафрагмы).

10. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости: Наиболее информативной в диагностике сформировавшихся свищей является фистулография. Для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25—50 % раствоpa бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода концентрацию взвеси бария сульфата нужно менять. При узких свищевых ходах взвесь должна быть более жидкой, а при широких — более концентрированной. Выполняя фистулографию, необходимо добиваться тугого заполнения свищевого хода, поэтому контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего выполняют рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода. При губовидных свищах, занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, фистулографию можно выполнять при помощи зонда с раздувной манжеткой. Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Однако фистулография дает представление о патологическом процессе только в области свища, поэтому для выявления соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси per os для изучения пассажа ее по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику. На основании характера перистальтики, времени прохождения бариевой взвеси по определенным участкам кишечника можно косвенно предположить наличие межкишечных абсцессов, внутренних свищей. При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к cвищу с максимальным количеством отделяемого.

Фистулографию при несформировавшихся свищах и свищах в стадии формирования можно выполнить только с помощью зонда-обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. Наличие гнойных ран, абсцессов в области свища не является противопоказанием для фистулографии и рентгенологического исследования, так как именно в ранний период формирования свища очень важно выявить сопутствующие осложнения (полости, затеки, межкишечные абсцессы). После фистулографии следует изучить пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельствуют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

11. Ректороманоскопия. Применение этого метода дает ценную информацию при локализации свищей в прямой кишке и в нижней трети сигмовидной кишки. Непосредственно перед проведением ректороманоскопии больному делается очистительная клизма. Исследование проводится в одном из типичных положений: коленно-локтевом, левостороннем боковом.

Ректороманоскопия позволяет оценить цвет и кровоснабжение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок (в норме слизистая оболочка этих отделов толстой кишки имеет светлорозовый цвет и блестящую поверхность, через которую хорошо просвечивает сеть кровеносных сосудов подслизистого слоя). С помощью ректороманоскопии можно установить локализацию свища, визуализировать зону свища, оценить изменения в слизистой, выполнить биопсию при необходимости.

12. Колоноскопия - получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).

13. УЗИ органов брюшной полости. Этот метод позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, локализацию и размеры абсцессов, затеков, вторичные изменения паренхиматозных органов на фоне длительной интоксикации.

3. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику кишечных свищей необходимо проводить по этиологии, клиническому течению и морфологическим признакам, локализации.

Дифференциальная диагностика по этиологии обычно не представляет особых трудностей. В анамнезе больные указывают на заболевание, которое привело к развитию кишечного свища, перенесенные оперативные вмешательства с осложненным послеоперационным периодом.

По клиническому течению и морфологическим признакам кишечные свищи необходимо дифференцировать между: 1) сформировавшимися; 2) несформировавшимися; 3) свищами «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней. Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

При несформировавшимся свище часть кишечного содержимого поступает в брюшную полость. При этом повышается температура тела больного. Определяются положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии притупление звука над затеками. Аускультативно – ослабление кишечной перистальтики или ее отсутствие.

Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.

О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого.

При высоко расположенных свищах свищевое отверстие, как правило, локализуется в мезогастрии, отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу. При низко расположенных свищах подвздошной кишки отделяемое имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи.

Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего). Однако эти методы диагностики не достоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функций, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса.

Ведущим методом в окончательном определении морфологических характеристик и локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию (наиболее информативный метод), рентгеноскопию желудка и кишечника (см. п. 2.2).

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной: Несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный наружный несформированный свищ тон­кой кишки.

2) осложнения: Местный неограниченный перитонит. Дерматит.

3) сопутствующая патология ( если она есть).