V. Информационный блок для самостоятельного внеаудиторного изучения темы

1. Анатомия и физиология кишечника.

Кишечник делится на двенадцатиперстную, тонкую, ободочную и прямую кишки.

Верхние 2/5 тонкой кишки носят название тощей кишки, а нижние 3/5 — подвздошной кишки. Тонкая кишка отграничена от толстой илеоцекальным клапаном, или баугиниевой заслонкой, имеющей форму воронки, узким концом обращенной в сторону слепой кишки. Это способствует прохождению кишечного содержимого только в направлении толстой кишки.

Толстая кишка окружает петли тонких кишок с трех сторон. Она состоит из нескольких отрезков: слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной кишок и прямой кишки, оканчивающейся задним проходом.

Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Между слизистой и мышечной оболочками имеется слой рыхлой соединительной ткани. Слизистая оболочка тонкой кишки состоит из эпителиального покрова, собственной соединительнотканной пластинки и мышечного слоя. На всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки имеются многочисленные круговые складки, благодаря которым значительно увеличивается ее всасывательная поверхность. В образовании этих складок большую роль играет собственный мышечный слой слизистой оболочки, состоящий из гладких мышечных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях. Вся поверхность слизистой оболочки тонкой кишки покрыта ворсинками, имеющими высоту от 0,5 до 1,5 мм. Их насчитывается более 4 млн. Между ворсинками находятся втяжения, называемые кишечными криптами, или либеркюновыми железами, выделяющие кишечный сок. Ворсинки и крипты, покрытые эпителием, также увеличивают всасывательную поверхность кишки. Помимо этого крипты являются источником регенерации кишечного эпителия. Основу ворсинок составляет соединительная ткань, в которой находятся лимфатические щели, проникающие на поверхность слизистой оболочки кишки. Соединительная ткань пронизана сплетениями мышечных волокон, между которыми проходят нервные волокна. Кровоснабжение ворсинок в основном осуществляется за счет сосудов слизистой оболочки кишки.

Наибольшее количество и притом самых длинных ворсинок находится в верхних отделах тонкой кишки. При поступлении в кишку пищевой кашицы капиллярная сеть ворсинок наполняется кровью, вследствие чего ворсинка набухает и выпрямляется, а ее центральный млечный сосуд расширяется, что способствует всасыванию в него пищевых ингредиентов химуса.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев гладких мышечных волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного. По направлению к дистальному концу кишки мышечная оболочка становится тоньше. Сокращения мышечных слоев носят перистальтический характер. Они последовательно распространяются в направлении к дистальному концу кишки.

Серозная оболочка и подслизистый слой тонкой кишки не отличаются какими-либо структурными особенностями. Серозная оболочка, покрывая всю окружность тонкой кишки, переходит в брыжейку, являющуюся дупликатурой брюшины.

Стенка толстой кишки также состоит из трех слоев. Характерным в строении толстой кишки является отсутствие в ее слизистой оболочке круговых складок и ворсинок. Однако она богата полулунными складками, в ней сильнее развиты более многочисленные кишечные крипты. Слизистая оболочка толстой кишки гладкая, обычно не содержит пейеровых бляшек, в ней встречаются только единичные лимфатические узлы, повсюду расположены трубчатые железы, в которых преобладают бокаловидные клетки. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного.

Кровоснабжение кишечника осуществляется за счет верхней и нижней брыжеечных артерий. Тонкая кишка питается из верхней брыжеечной артерии, ветви которой, проходя между листками брыжейки, широко анастомозируют, образуя многочисленные дуги — аркады 1-го, 2-го и 3-го порядков. Отток крови обеспечивают ветви одноименной вены. Кровоснабжение толстой кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви к тонкой кишке, а от правой — три крупные артерии к толстой кишке (подвздошно-толстокишечная — к илеоцекальному углу; правая толстокишечная — к восходящей ободочной кишке и правой половине поперечной ободочной кишки; средняя толстокишечная — к поперечной ободочной кишке). Кровоснабжение левой половины толстой кишки осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии. Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3,5—4,5 см выше места ее деления на общие подвздошные артерии. Выйдя коротким мощным стволом, нижняя брыжеечная артерия направляется влево к брыжейке сигмовидной ободочной кишки. Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, которая идет кверху и делится на два ствола: один из них идет влево (левая толстокишечная артерия) и соединяется со средней толстокишечной артерией, другой — кверху к нисходящей кишке. После отхождения от нижней брыжеечной артерии восходящая ветвь делится на сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии. Количество сигмовидных артерий колеблется от 2 до 6. Они обычно широко разветвляются и соединяются, образуя артериальные дуги. Артериальная система верхней и нижней брыжеечных артерий образует общий дугообразный анастомоз, или аркаду 1-го порядка (дуга Риолана). Вены правой половины толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену, которая участвует в образовании воротной вены. Вены левой половины толстой кишки также сопровождают одноименные артерии и, сливаясь вместе, образуют нижнюю брыжеечную вену.

Прямая кишка имеет длину в среднем 15—16 см и делится на три отдела: первый — надампулярный — покрыт брюшиной и имеет длину 4—5 см; второй — ампула прямой кишки — имеет длину 9—10 см, располагается внебрюшинно; третий — заднепроходный, или анальный, канал длиной 3—4 см. Внутренний кольцевой мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулы постепенно утолщается и над верхней частью заднепроходного канала образует кольцо из гладких мышечных волокон — внутренний сфинктер заднего прохода. Его частично покрывает снаружи располагающийся дистальнее наружный сфинктер заднего прохода, состоящий из гладких мышечных волокон. Слизистая оболочка нижней части ампулы прямой кишки при переходе в заднепроходный канал образует несколько продольных складок (валиков) и углублений (карманов), носящих название колонн и синусов Морганьи. В нижней части валики соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки, которые называются полулунными заслонками. Все вместе по окружности полулунные заслонки образуют зубчатую, или гребешковую, линию, по которой однослойный цилиндрический, или кубовидный, эпителий слизистой оболочки прямой кишки переходит в многослойный эпителий кожи.

Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями — непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий. Верхняя артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние и нижние прямокишечные артерии отходят от подчревных артерий. Вены прямой кишки, как правило, сопровождают артерии.

Кишечник снабжен экстра- и интрамуральной нервной системой. Интрамуральная нервная система заложена в толще кишечной стенки и состоит из подслизистого сплетения, находящегося в подслизистом слое, и мышечно-кишечного сплетения, располагающегося между продольными и круговыми слоями мышечной оболочки. Экстрамуральная нервная система осуществляет свое влияние на кишечник блуждающими нервами через брыжеечные нервы и симпатической частью вегетативной нервной системы через чревные нервы, соединяясь с крупными ганглиями брюшной полости. Парасимпатические волокна блуждающего нерва принимают участие в иннервации всей тонкой и начального отдела толстой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишок. Секреция кишечника и его перистальтика регулируются блуждающими нервами, а угнетение секреции и перистальтики осуществляется симпатической частью вегетативной нервной системы. Симпатическая иннервация оказывает также тормозящее влияние на процесс всасывания, регулируя всасывающую способность кишечного эпителия.

Основными функциями кишечника являются: секреторная, двигательная, пищеварительная и всасывательная. Пищеварительные процессы и всасывание продуктов переваривания пищи в основном происходят в тонкой кишке. В толстой кишке пищеварительные процессы почти отсутствуют, в ней происходит формирование каловых масс и связанные с ним процессы всасывания воды, а также значительное выделение слизи и некоторых других веществ.

У человека за сутки в тонкой кишке выделяется около 2 л кишечного сока, в котором содержится до 15 ферментов (основная часть их вырабатывается в верхнем отделе тонкой кишки): гликолитические — амилаза, мальтаза, сахараза, лактаза и другие, которые превращают крахмал, сахар и другие углеводы в простые сахара; протеолитические — пепсин, трипсин, химотрипсин, катепсин, карбоксипептидаза и другие, расщепляющие сложные белки до аминокислот; липолитические — липаза и фосфатаза, которые участвуют в расщеплении жиров, фосфолипидов, нуклеотидов до жирных кислот и глицерина.

Моносахариды, жиры, аминокислоты, глицерин, неорганические соли всасываются не только путем простой диффузии. Всасывание представляет собой сложный процесс прохождения водо- и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мембрану кишечного эпителия. Оно зависит от проницаемости мембраны, температуры, диффузионной способности растворенных частиц, концентрации солей, электрического заряда, содержания некоторых гормонов в крови и т. д. Пристеночное пищеварение имеет большее значение, чем полостное, происходящее в просвете кишечника. Мембранное пищеварение осуществляется ферментами, локализованными на структурах клеточной мембраны, что обеспечивает совершенное объединение пищеварительных и транспортных процессов. Структурной основой мембранного пищеварения является щеточная кайма кишечных клеток — энтероцитов, которая образована протоплазматическими пальцеобразными выростами (микроворсинками), число которых достигает 50—200 млн. на 1 мм2 (до 4000 на одной клетке). Ферменты, обеспечивающие мембранное пищеварение, синтезируются самой клеткой кишечного эпителия. Кроме того, на поверхности щеточной каймы адсорбированы различные ферменты, главным образом панкреатического происхождения.

В толстой кишке сок отделяется непрерывно, но в небольшом количестве, он состоит из плотной и жидкой частей, слизи и имеет щелочную реакцию (рН 8,5—9,0); содержит щелочную фосфатазу, небольшое количество пепсина, амилазы и сахаразы. Отделение сока обусловливается главным образом раздражителями. В толстой кишке осуществляется дополнительное переваривание клетчатки и соединительной ткани, главным образом под воздействием бактериальной флоры. Основные пищевые вещества (белки, жиры, углеводы) всасываются в тонкой кишке, при переходе в толстую кишку в химусе почти не остается веществ, подлежащих всасыванию, поэтому в этом отделе всасывается в основном вода.

Моторика кишечника находится под контролем вегетативной нервной системы. Блуждающий нерв усиливает перистальтику и повышает тонус кишечника, но расслабляет сфинктеры, а чревный нерв, наоборот, угнетает перистальтику и понижает тонус, но усиливает сокращение сфинктеров.

Для поддержания нормальной жизнедеятельности организма существенное значение имеет наличие микрофлоры в кишечнике. Кишечная флора, во-первых, способствует частичному расщеплению клетчатки, полипептидов, аминокислот, усвоению железа; во-вторых, играет важную роль в синтезе ацетилхолина и различных витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В); в-третьих, имеет защитную функцию.

Кишечник является и важнейшим местом образования ряда гормонов, которые не только участвуют в регуляции функции органов пищеварения, но и оказывают общее действие на организм.

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация. В. А. Оппеля (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагноительными процессами, опухолью), неполные и полные.

П. Д. Колченогов (1957) предложил одну из наиболее полных классификаций кишечных свищей.

I. По этиологии: 1) врожденные; 2) приобретенные (лечебные, травматические, прочие).

II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные); 2) по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные); 3) по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки.

IV. По пассажу кишечного содержимого: полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие.

VI. По наличию или отсутствию осложнений: 1) неосложненные; 2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Этиология свищей желудочно-кишечного тракта. Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате:

- травмы (ушибы, гематомы, разрывы),

- болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения, перитонит),

- тактических и технических ошибок во время операции (удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишки, неправильный выбор объёма резекции кишки, недостаточная санация брюшной полости с неадекватным её дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней, ранение или десерозирование кишки, случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке, технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей, оставление в брюшной полости или в её органах марлевых салфеток или инструментов).

- наложения свища с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним.

Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.

Патологическая анатомия. В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате рубцовых и воспалительных изменений, а также провисания фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают ложную и истинную шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выключенных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от срока существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые свищи бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие инородные тела, секвестры.

Клинические проявления наружных кишечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержимого на поверхность раны. Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового, жирового и углеводного обмена, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния. Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей кислотно-основного состояния. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением относительной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выраженные изменения наблюдаются при несформировавшихся свищах толстой кишки. Сформировавшиеся трубчатые и губовидные свищи этой локализации протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.