2. Особенности обследования и лечения больных с хирургической павтологией средостения. Повреждения средостения.

Клинические проявления травмы зависят от того, какой орган средостения поврежден, интенсивности внутреннего или внешнего кровотечения. При закрытом повреждении средостения практически всегда бывает внутреннее кровоизлияние с формированием гематомы, которая может приводить к сдавливанию жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При сдавливании возвратного нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавливании симпатичного ствола - синдром Горнера (птоз, миоз, ендофтальм).

Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике симптомов болезни (развития подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При рентгенологическом исследовании видно сдвиг средостения в ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - симптом медиастинальной эмфиземы.

Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца, легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции грудной клетки (в результате невозможности активных дыхательных движений) применяют ИВЛ. Показание к хирургическому лечению: сдавливание жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением.

Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, которое сопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях средостения показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения, степени инфицирования раны, общего состояния больного.

Воспалительные заболевания средостения.

Острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения, которое протекает в большинстве случаев в виде флегмоны и намного реже в виде ограниченного гнойника - абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Характерный озноб, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шеи. Локализация боли зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы назад, нажатии на грудину (при переднем медиастините), нажатии на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), которое уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЕ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов - газ на фоне тени средостения.

Лечение: хирургическое, направленное прежде всего на устранение причины, которая вызывала острый медиастинит. При открытых повреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторые хирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный доступы. Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфузионной терапии, парэнтеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питания - капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадцатиперстную или дальше в тонкую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть результатом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склерозующий (идиопатический) медиастинит, который характеризуется разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают намного реже, чем острый.

Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудна - температура тела нормальна или субфебрильная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, увеличение внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов - верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз устанавливают по данным анамнеза, данным рентгенологических исследований (расширение тени средостения), серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологические исследования с контрастированием пищевода, верхней полой вены.

Лечение: большинства больных медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса, который вызывал развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавливания жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирургическому лечению - удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, которые вызвали компрессию органов.