Іv. Источники учебной информации

1. Базовая литература:

1. Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. 2006.

2. Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. - 628 с.

3. Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4. «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенко и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «Гэотар-медиа», 2008. – 864 с.

2. Торакальная хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Н. Бисенкова. – СПб.: Издательство «Гиппократ», 2004. – 450 с.

3. Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Н. Бисенкова, В.М.Трофимова. – СПб.: Издательство «Лань», 2005. – 896 с.

V. Информационный блок для самостоятельной внеаудиторной проработки темы

1. Анатомия средостения.

Средостение, mediastinum, - часть полости грудной клетки, отмежеванная сверху верхним грудным отверстием, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной, сзади позвоночным столбом, по бокам - средостенной плеврой.

Средостения подразделяют на: переднее, среднее и заднее средостение.

Границей между передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведенная по передней стенке трахеи; граница между средним и задним средостением проходит на уровне задней поверхности трахеи и корня легких в плоскости близкой к фронтальной.

В переднем и среднем средостении размещенные: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, легочный ствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; трахея, бронхи с окружающими лимфоузлами; бронхиальные артерии и вены, легочные вены; грудная часть блуждающих нервов, лежащая выше уровня корня; диафрагмальные нервы, лимфатические узлы; у детей вилочковая железа, а у взрослых - жировая ткань, которая замещает ее.

В заднем средостении расположены: пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающих нервов, лежащая ниже корня легких; пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения.

Кроме того, условно проведенной горизонтальной плоскостью, которая проходит на уровне бифуркации трахеи, средостения делят на верхнее и нижнее.

Рентгенанатомический анализ.

Прямая проекция. При исследовании в прямой проекции органы средостения образуют интенсивную, так называемую, срединную тень, представленную в основном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрывают остальные органы.

Внешние контуры тени средостения четко отмежеваны от легких, они более выпуклы на уровне краеобразующих контуров сердца и несколько выпрямляются в области сосудистого пучка, особенно справа при краеобразующем расположении верхней полой вены.

Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивным и однородным, поскольку срединно проектируется трахея.

Лимфатические узлы средостения в норме не дают дифференцированного изображения и видны лишь при увеличении, кальцинации или контрастировании.

Форма и размеры срединной тени вариабельны и зависят от возраста, конституции, фазы дыхания и положения исследуемого.

При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечный размер, не осуществляет заметные боковые сдвиги. Боковые толчкообразные сдвиги срединной тени при быстром и глубоком вдохе - один из признаков нарушения бронхиальной проводимости.

Боковая проекция. Переднее средостение в рентгеновском изображении проектируется между задней поверхностью грудины и вертикалью, проведенной по передней стенке трахеи. В верхнем отделе его у взрослых видно тень восходящей аорты, передний контур которой несколько выступает кпереди, четко очерченный, направленный кверху и назад, переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аорты расположена вилочковая железа. Участок просветления треугольной формы, отмежеванный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади - восходящей аортой, называют ретростернальным пространством. Высокую прозрачность ретростернального пространства следует учитывать при распознавании патологических процессов переднего средостения, поскольку даже массивные патологические образования (увеличенные преваскулярные лимфатические узлы, опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в результате эффекта проекцирования «ослабленной» воздушной легочной ткани.

Нижний отдел переднего средостения заполнен тенью сердца, на фоне которого проектируются сосуды средней части и язычковых сегментов.

Среднее средостение в верхнем отделе имеет неоднородную структуру, в результате четкого изображения воздушного столба трахеи, книзу от которой на средостение проектируются тени корня легких. Нижний отдел среднего средостения также занят сердцем. В заднем сердечно-диафрагмальном углу видно тень нижней полой вены.

Заднее средостение проектируется между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. В рентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосы просветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видно вертикально расположенная тень нисходящей аорты шириной около 2,5 - 3 см. Верхний отдел заднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, из-за чего он имеет сниженную прозрачность. Нижний отдел заднего средостения, отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность и носит название ретрокардиального пространства. На фоне его проектируются сосуды основных сегментов легких.

В норме прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинакова.

В клинике приняты следующие классификации повреждений и хирургических заболеваний средостения.

Повреждения средостения:

- открытые;

- закрытые.

Хирургические заболевания средостения:

1. Воспалительные заболевания:

1.1. Острый медиастинит

1.2. Хронический медиастинит.

2. Опухоли и кисты:

2.1. Первичные опухоли (внеорганные):

2.1.1. нейрогенные (доброкачественные, злокачественные);

2.1.2. мезенхимальные (из соединительной, жировой, мышечной, лимфоретикулярной тканей);

2.1.3. сосудистые (зрелые, незрелые);

2.1.4. загрудинный зоб;

2.1.5. тимомы, миастения.

2.2. Вторичные злокачественные опухоли.

2.3. Врожденные кисты (тимуса, щитовидной железы, перикарда, бронхогенные, дермоидные, тератоидные).

Классификация новообразований средостения по источнику их происхождения:

1. Первичные новообразования средостения.

2. Вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы злокачественных опухолей органов, расположенных вне средостения, в лимфатические узлы средостения).

3. Опухоли органов средостения (пищевод, трахея, перикард, грудной лимфатический проток).

4. Опухоли из тканей, которые ограничивают средостение (плевра, грудина, диафрагма).

5. Псевдоопухолевые заболевания (поражение лимфатических узлов при туберкулезе, болезнь Бенье-Бека-Шаумяна, паразитарные кисты, аневризмы и пороки развития крупных сосудов, ограниченные воспалительные процессы и некоторые другие).

Классификация опухолей средостения, предложенная Schlumberger (1951).

В основу положен морфологический принцип. Все опухоли Schlumberger делит по начальным тканям развития на опухоли нейрогенные, мезенхимальные, из кроветворной ткани и смешанные опухоли. Однако эта классификация не совсем удобна для клиницистов, поскольку часто в средостении развиваются разного рода опухолевидные заболевания, которые требуют сложной дифференциальной диагностики.

Из этих позиций классификация опухолей и опухолевидных заболеваний средостения, предложенная З.В. Гольберт, представляет большую практическую ценность и четко разграничивает заболевания этой области.

1. Опухоли, которые образовываются из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.).

2. Опухоли, которые образуются из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры).

3. Опухоли, которые образуются из тканей средостения и расположенные между органами (внеорганные опухоли).

Опухоли третьей группы и являются действительными опухолями средостения. Они в свою очередь делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкомышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

Кроме этого, З.В.Гольберт выделяет кисты средостения (из эмбрионного зародыша передней кишки, целомические и лимфатические) и опухоли из ткани, смещенной в средостение при дефектах эмбрионного развития (зачатки щитовидной железы, паращитовидной железы, мультипотентные клетки).

Опухоли средостения делятся на доброкачественные и злокачественные. Следует, однако, отметить, что в ряде случаев морфологически доброкачественные опухоли средостения, которые происходят из мезенхимальной ткани, по клиническому течению должны быть отнесены к злокачественным опухолям, поскольку они склонны к инфильтративному росту, рецидивам и нередко приводят к гибели больных. Так протекают некоторые формы липом, хондром, мезенхимом.

Классификация опухолей средостения, предложенная академиком Петровским Б.В.:

1. Кисты: эпидермальные, бронхогенные, эхинококки.

2. Злокачественные новообразования:

а) первичные - лимфогранулематоз, саркома, меланома;

б) метастазы – саркомы, раков, меланом и др.

3. Доброкачественные новообразования: фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые, нейрогенного характера.

4. Зобы: «ныряющие», загрудинные, внутригрудные.

Врожденные кисты средостения:

• кисты тимуса - обычно локализуются в верхнем отделе переднего средостения;

• кисты перикарда и их разновидности - дивертикулы; обычно располагаются в нижнем отделе переднего средостения - в кардиодиафрагмальных углах;

• бронхогенные и энтерогенные кисты - чаще в заднем и среднем средостении;

• дермоидные кисты - обычно в переднем средостении;

• тератоидные кисты - разновидность тератом;

• кисты щитовидной железы - обычно в среднем средостении, верхних отделах переднего и заднего средостения.

Гисто-генетическая классификация первичных опухолей средостения:

I. Опухоли, возникающие из тканей, которые обычно находятся в средостении.

1. Опухоли нервной ткани:

а) из нервных клеток - ганглионеврома, симпатогониома.

б) из оболочек нерва - невринома, нейpофибpома, неврогенные саркомы.

2. Опухоли производных мезенхимы:

а) из волокнистой соединительной ткани - фиброма, фибросаркома.

б) из жировой - липомы, гибеpномы, липосаркомы.

в) опухоли сосудов - гемангиома, лимфангиома, гемангиопеpицитома.

г) из мышечной - лейомиома, лейомиосаркома.

д) из лимфо-ретикулярной ткани - лимфомы, ретикулосаркомы.

Нейрогенные опухоли средостения:

1. Доброкачественные (ганглионевромы, неврилеммомы, нейрофибромы);

2. Злокачественные (нейрофибросаркомы, нейробластомы, ганглионейробластомы).

3. Нейрогенные опухоли типа "песочных часов", которые образуются из спинномозговых корешков и состоят из двух компонентов: медиастинального и спинального, локализуются в позвоночном канале.

Классификация сосудистых новообразований средостения:

а) зрелые (гемангиомы, лимфангиомы, гломусные, ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы);

б) незрелые (ангиоэндотелиомы, перителиома – злокачественная перицитома, ангиосаркома).

Морфологическая классификация тимом (O.Husselmann, 1978):

1. Эпителиальные

2. Лимфоидные

3. Лимфоэпителиальные тимомы.

В классификации ВОЗ разработаны гистологические типы, обозначенные буквенными индексами: тип А - медулярно-клеточная тимома; тип АВ - смешанно-клеточная тимома, тип В1 – тимома преимущественно кортикального типа, В2 - кортикальноклеточная тимома, В3 - высокодифференцированная карцинома, тип С отвечает недифференцированным карциномам.

Классификация, основанная на характере роста и критериях инвазивности (предложена N.Bergh et al. (1978) и модифицирована A. Masaoka et al. (1981)):

Стадия 1. Макроскопически опухоль полностью инкапсулирована и микроскопически нет инвазии капсулы.

Стадия 2. Макроскопически инвазия в окружающую жировую ткань или медиастинальную плевру или микроскопическая инвазия капсулы.

Стадия 3. Макроскопическая инвазия в соседние органы (перикард, крупные сосуды или легкие).

Стадия 4. Плевральная или перикардиальная диссеминация, лимфогенные или гематогенные метастазы.

Наиболее распространена в мире классификация миастении по Оссерману (принятая как международная в 1959 г. в Лос-Анджелесе, а затем в нее были внесены некоторые изменения).

• генерализованная миастения;

• миастения новорожденных;

• врожденная миастения;

• доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

• семейная детская;

• юношеская миастения;

• генерализованная миастения взрослых;

• генерализованная миастения (II тип): легкая (II а) — без бульбарных нарушений и тяжелая (II б) — с бульбарными нарушениями (в некоторых вариантах классификации выделяется также промежуточная форма — умеренная по тяжести);

• острая молниеносная (ІІІ тип);

• поздняя тяжелая (IV тип) с ранним развитием мышечной атрофии;

• глазная миастения (тип I).

Лобзиным B. C. и соавт. были предложены две классификации миастении.

Первая (в 1960 г.) — по течению:

1. Острое начало с быстрым развитием симптомокомплекса и в дальнейшем медленный прогресс

2. Острое начало, более длительное (от 3 месяцев до 1 года) развитие синдрома, течение с ремиссиями, но неуклонным прогрессом

3. Постепенное начало, медленное развитие на протяжении нескольких лет и последующее медленно прогрессирующее течение

4. Начало из ограниченной группы мышц и медленный прогресс.

Вторая (в 1965 г.) — по локализации патологического процесса с учетом нарушения витальных функций:

1. Генерализованная:

а) без висцеральных расстройств;

б) с нарушениями дыхания и сердечной деятельности;

2. Локальная:

а) лицевая форма (глазная, глоточно-лицевая);

б) скелетно-мышечная форма (без нарушений дыхания и с нарушениями дыхания).

Наиболее удобная для практического врача классификация, предложенная в 1965 году Б. М. Гехтом.

В ней учитывается характер хода заболевания, степень генерализации миастенического процесса, тяжесть двигательных расстройств и степень их компенсации на АХЕР препаратах, помогающая достаточно полно и точно сформулировать диагноз.

По характеру течения:

1. миастенические эпизоды (одноразовое или ремитирующее течение);

2. миастенические состояния (то есть стационарное течение);

3. прогрессирующее течение;

4. злокачественная форма.

По локализации:

1) локальные (ограниченные) процессы: глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные;

2) генерализованные процессы:

а) генерализованные без бульбарных нарушений;

б) генерализованные и генерализованные с нарушениями дыхания.

По степени тяжести двигательных расстройств: легкая, средней тяжести, тяжелая.

По степени компенсации двигательных нарушений на фоне АХЕР препаратов: полная, достаточная, недостаточная (плохая).