Б. Рак прямой кишки

Патологическая анатомия рака прямой кишки

Раком поражаются все отделы прямой кишки: наиболее часто - ампула (60-70%), реже - тазовый отдел (25-30%), еще реже - анальный (4-5%). Локализация рака прямой кишки (по С.А.Холдину): а) - надампулярный отдел (10%);

б) - ампулярный отдел (76%);

в) - промежностный отдел (4%).

Морфологические данные при раке прямой кишки

Различают:

1) экзофитный рак в форме папилломатозных разрастаний, напоминающих цветную капусту, или в форме полипов с изъязвленной легко кровоточащей поверхностью. Растет в просвет прямой кишки;

2) эндофитный рак - в виде язвы с плотами возвышенными краями;

3) диффузный рак - инфильтрирует стенку кишки так, что она кажется плотной, утолщенной. Опухоль распространяется в стенке кишки, суживая ее просвет, поражая и окружающие ткани. В области анального канала и перианальной кожи опухоль имеет вид плоской, постепенно углубляющейся язвы.

Опухоли, располагающиеся выше гребешковой линии (95%), как правило, исходят из цилиндрического эпителия (аденокарцинома в ампуле, слизистая аденокарцинома на протяжении всей кишки, в более высоких ее отделах). Опухоли, расположенные ниже гребешковой линии (анальный канал и перианальная кожа), исходят из плоского эпителия (5%). Они могут быть c участками ороговения или без них. Неороговевающий рак течет наиболее злокачественно.

Рост и пути метастазирования рака прямой кишки

Раки прямой кишки распространяются не очень быстро. Вначале они долго растут по окружности кишки вверх и вниз. Считается, что для циркулярного охвата кишки опухолью требуется 1,5 -2 года. В последующем опухоль прорастает стенку кишки, клетчатку и кости таза, соседние органы.

Метастазирование рака прямой кишки может происходить по лимфатическим путям и венам.

Метастазы в лимфатических путях и узлах выявляются примерно у половины радикально оперированных больных. Метастазы в аноректальные узлы, в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и выше в забрюшинные околоаортальные лимфоузлы могут распространяться при любой первичной локализации рака. Метастазы по ходу лимфатических путей, идущих вдоль средних прямокишечных артерий к подвздошным и подчревным лимфоузлам, могут распространяться из опухолей, локализующихся в нижней половине ампулы. При опухолях, располагающихся в верхних отделах ампулы прямой кишки и выше, метастазы в подвздошные и подчревные узлы возникают только в 1-2% (ретроградно, при запущенных случаях). При анальных раках метастазы распространяются в паховые лимфоузлы.

Помимо этих основных путей оттока лимфы, по которым распространяются метастазы, имеются еще дополнительные крестцовые пути. До сих пор многие врачи руководствуются указанием В.Р.Брайцева (1910), что от верхнего отдела прямой кишки метастазы по лимфатическим путям распространяются высоко, а от промежностного - высоко и широко. Метастазирование по венам отмечается в 16-18% случаев рака прямой кишки. При этом образуются висцеральные метастазы, особенно часто в печени (через портокавальные анастомозы), реже в легких, возможны метастазы по брюшине.

Клиника и диагностика рака прямой кишки

Рак прямой кишки характеризуется многими симптомами, но так как они непатогномоничны для рака, а встречаются и при других заболеваниях прямой кишки, то начало болезни часто не распознается. Больные сами не всегда сразу обращаются за медицинской помощью, не менее редкой причиной запущенности является недостаточно полное обследование больных врачами.

Начальные формы рака прямой кишки не дают ярких симптомов: отмечается чувство "дискомфорта", нарушение ритма дефекации, ощущение "тяжести" в прямой кишке. В последующем жалобы и объективные проявления болезни зависят от локализации и стадии процесса.

Больные обычно предъявляют жалобы на патологические выделения из заднего прохода, нарушения функции кишечника, неприятные ощущения или боли в прямой кишке.

У 85% больных отмечается выделение крови при дефекации; выделения необильные в форме капель, полос, чаще в процессе или перед, но иногда в конце акта дефекации (что характерно и для геморроя). Кровь нередко смешана со слизью, имеет несвежий вид, при распаде опухоли она дурно пахнет, позже присоединяется гной, что свидетельствует о воспалении. Кровь выделяется при каждой дефекации.

При экзофитно растущих опухолях больные могут отмечать неприятные ощущения инородного тела в прямой кишке, частые позывы на низ.

Боли, как первый симптом, характерны лишь для начальных форм рака анального канала. Они очень интенсивны, потом становятся нестерпимыми.

При раках ампулярного и особенно надампулярного отдела в начальных стадиях заболевания болей обычно не бывает. Они присоединяются после прорастания кишки и перехода опухоли на стенки таза и сдавления нервных сплетений. Тогда отмечаются боли в прямой кишке и заднем проходе, иррадиирующие в крестец, копчик, ногу. Это прогностически неблагоприятный симптом.

При локализации опухоли в ректосигмоидном отделе больные могут с самого начала жаловаться на тупые несильные боли внизу живота, вздутие, распирание, задержку стула. Нарушения функции кишечника наблюдаются у 75% больных. Это поносы со слизью и кровью, запоры. обусловленные спазмом и сужением кишки, что может также проявляться изменением формы кала: появляется так называемый лентовидный кал.

В последующем развивается непроходимость с атонией нижележащего отдела, тогда больные жалуются на задержку стула и газов, вздутие живота, рвоту.

При прорастании опухоли в мочевой пузырь или в мочеиспускательный канал больные предъявляют жалобы на дизурию, иногда примесь крови в моче.

Любые вышеперечисленные, даже минимальные, жалобы должны побудить врача к тщательному исследованию прямой кишки.

Местное обследование должно начинаться с осмотра области заднего прохода, при котором может быть выявлен патологический процесс, локализующийся в области кожи вокруг заднепроходного отверстия (анальные бахромки, наружные геморроидальные узлы, экзема, папилломы, язвы: туберкулезные, сифилитические, раковые).

Рак этой области имеет вид плоских, реже округлых узлов или, чаще всего, болезненной и легко кровоточащей язвы с приподнятыми плотными краями.

После осмотра области заднего прохода производится пальцевое исследование прямой кишки.

Хотя метод этот известен со времени Гиппократа и все врачи, пользующиеся им, признают его громадную ценность, им все еще нередко пренебрегают, что приводит к тяжелым, иногда непоправимым диагностическим ошибкам.

MEDICUS SAPIENS SEMPER BIBITUS SUUS IN ANО TENET (разумный врач всегда собственный палец в задний проход вводит).

Пальцевое исследование прямой кишки может выполняться в положении больного на левом боку, коленно-локтевом или в положении для промежностного камнесечения и обязательно в положении на корточках, когда больной как бы садится на палец исследующего и слегка натуживается.

Пальцевое исследование позволяет обнаружить 80-90% опухолей, так как они большей частью располагаются в пределах достижимости пальцем.

При пальцевом исследовании определяется состояние анального канала, тонус сфинктера и прилежащих отделов кишки.

Рак анального канала, не распространяющийся на кожу, как правило, имеет вид язвы с возвышенными краями, деформирующее или суживающее заднепроходное отверстие (лентовидный кал). Распространение опухоли на сфинктер с разрушением последнего приводит к нарушению замыкания и к недержанию кала и газов. Это бывает редко, при запущенных раках.

Спастическое состояние сфинктера наблюдается при спастическом колите, трещинах, болезненных воспалительных процессах, начальном раке анального канала, переполненной ампуле прямой кишки.

Пониженный тонус сфинктера может наблюдаться при выпадении прямой кишки, кишечной непроходимости (в том числе обусловленной стенозирующей опухолью верхних отделов прямой кишки), поражениях спинного мозга.

При высоких стенозирующих раках прямой кишки может быть выявлен и свойственный кишечной непроходимости симптом Обуховской больницы, когда ампула пуста и баллонообразно расширена: до боковых стенок едва можно достать пальцем.

При пальцевом исследовании необходимо составить представление о просвете прямой кишки, который может быть полностью или отчасти занят опухолью, выпячивающейся в просвет (полипы, другие доброкачественные опухоли, ворсинчатые опухоли, саркомы, раки и т.д.).

Для экзофитного рака характерно наличие плотной, по форме напоминающей цветную капусту, безболезненной, иногда изъязвленной опухоли. Для эндофитного рака характерно наличие плотной неправильной формы язвы с возвышенными краями. При скирре отмечается резкая ригидность и уплотнение стенки вокруг язвы.

При обнаружении опухоли определяются ее размеры, распространение по окружности кишки, смещаемость, отношение опухоли к костям таза, мочевому пузырю, предстательной железе и семенным пузырькам у мужчин, влагалищу и матке у женщин (у женщин обязательно исследование через влагалище).

При пальцевом исследовании следует попытаться определить наличие увеличенных лимфоузлов.

Как правило, вслед за исследованием пальцем производится осмотр дистального отдела прямой кишки с помощью ректального зеркала.

Затем производится ректороманоскопия. Она обязательна даже, если обнаруживается такой источник кровотечения как геморрой; последний может быть вызван опухолью, расположенной выше и нарушающей отток из геморроидальных вен (т.е. геморрой может бить симптомом опухоли прямой кишки).

Ректороманоскопия позволяет более точно оценить вид и размер опухоли, взять материал для морфологического исследования и определить расстояние от ануса до нижнего края опухоли. Последнее имеет большое значение при выборе метода операции. Завершается местное исследование биопсией опухоли (биопсию не следует проводить, если подозревается меланома, когда при осмотре видны синевато-бурые или черные образования, просвечивающие через слизистую). Материал для гистологического исследования обычно берется из периферического участка (возвышенный край) язвы или из экзофитной опухоли с помощью конхотома или специальных биопсичеоких щипцов из ректоскопического набора. Одновременно производится мазок - отпечаток марлевым шариком с поверхности опухоли для цитологического исследования.

Рак верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов выявляется при ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоскопии, которая позволяет поставить диагноз и определить протяженность поражения кишки.

Ирригография (рентгенологическое исследование с контрастной бариевой клизмой) при раке может выявить следующие признаки: I) дефект или обрыв складок слизистой, 2) ригидность стенки кишки, 3) дефект заполнения кички с неровными контурами или с нишей, 4) циркулярный стенозирующий дефект или трубчатое сужение кишки на каком-то ее участке, 5) расширение просвета кишки выше суженной области, 6) расширение ампулы прямой кишки ниже суженной области.

В план исследования больного (помимо обычного изучения общего статуса) обязательно включается исследование доступных пальпации регионарных лимфоузлов, исследование печени (сканограмма), легких (рентгенограмма) на предмет выявления метастазов.

При установлении диагноза рака определяется стадия процесса, которая уточняется при операции и гистологическом исследовании опухоли и регионарных лимфоузлов.

За 1 стадию заболевания принимается опухоль, занимающая менее четверти окружности кишки (Т1 меньше 2 см), вполне подвижная, не прорастающая стенки, при отсутствии каких бы то ни было метастазов (Т1N0M0 - по международной классификации).

При стадии IIa опухоль занимает около 1/4 полуокружности кишки (Т1), подвижная, не прорастает стенки, метастазов в лимфоузлы и отдаленных не выявляется (Т2N0М0).

При стадии IIб опухоль может занимать менее 1/4 окружности кишки (Т1) или около полуокружности (Т2), но выявляются единичные, подвижные, вполне удалимые метастазы в ближайших региональных лимфоузлах (Т1-2N1M0).

III стадия опухоли характеризуется распространением местного процесса более чем на половину окружности, прорастанием всей стенки кишки (T3) или меньшими размерами опухоли с множественными метастазами в лимфоузлы (T1-2N2-3M0 или T3N0M0, T3N1-2M0).

IV стадия - опухоль больших размеров (Т4), прорастающая в соседние органы, или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов (T1-4N1-3M+).

Некоторые авторы, помимо стадии опухоли, считают также целесообразным выделение клинических форм. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов различают геморрагическую, колитическую, малосимптомную, диспептическую, токсическую и невралгическую формы.

Первые три формы обычно прогрессируют медленно, последние текут быстро и более злокачественно, прогноз при них значительно хуже.

Лечение рака прямой кишки

Излечение рака прямой кишки возможно только, если в план лечения включена радикальная операция.

В ряде случаев применяется комбинированное - оперативное и лучевое – лечение. Химиотерапии при раке прямой кишки отводится вспомогательная роль.

Радикальное лечение

Из радикальных операций в настоящее время чаще всего применяются: I) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу, 2) брюшно-анальная резекция с низведением вышележащих отделов ободочной кишки, 3) передняя резекция по Холдину, 4) операция Гартмана.

I. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаляется вся прямая кишка с анальным каналом и сфинктером, обычно с участком сигмовидной и накладывается постоянная колостома) выполняется у больных при низко расположенных опухолях (6-7 см от заднего прохода).

Эта операция показана также, если опухоль, расположенная выше этого уровня, прорастает параректальную клетчатку (Т4) и при рецидивах.

II. Брюшно-анальная резекция с низведением (при которой сохраняется мышцы и фасции тазового дна, замыкательный аппарат прямой кишки и анальный канал) выполняется, если опухоль располагается на расстоянии выше 7 см от заднего прохода.

III. Передняя или чрезбрюшинная резекция (удаляется участок кишки с опухолью и накладывается анастомоз конец в конец, можно с помощью аппарата) выполняется при ограниченных (Т1-Т2) опухолях ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки.

IV. Операция Гартмана двухэтапная заключается в резекции прямой кишки со стороны брюшной полости при опухоли ректосигмоидного или верхнеампулярного отдела: после лапаротомии мобилизуется кишка и пересекается ниже опухоли.

Дистальный просвет кишки зашивается в 2 этажа. Проксимальный отдел кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

Показана операция Гартмана при осложнениях (непроходимость, перфорация), когда высока опасность расхождения швов анастомоза.

V. Очень редко выполняется ампутация прямой кишки и экономная резекция, (при раке “in situ”).

При прорастании опухоли в стенку влагалища, матку или мочевой пузырь, если отсутствуют отдаленные метастазы, возможно выполнение комбинированной операции в зоне местного распространения.

Расширенная резекция или экстирпация прямой кишки предусматривает одновременное удаление единым блоком не только тазовых лимфоузлов, но и локализованных забрюшинных метастазов.

Летальность после радикальных операций колеблется от 8 до 18%. Отдаленные результаты после радикальных операций пока еще не очень хороши: более 5 лет живут 55-60% больных. Пятилетний срок выживаемости зависит: 1) от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы: при поражении узлов (выявленных при гистологическом исследовании препарата) 5 лет прожило 34,4% радикально оперированных больных, без поражения узлов - 76,1%; 2) от степени дифференцировки рака: при низкодифференцированных (плоскоклеточном без ороговения и коллоидном) раках более пяти лет живет всего 17%; 3) от размеров опухоли и наличия прорастания кишечной стенки: если опухоль небольшая (Т1) или не прорастает в слизистую оболочку (cancer in situ), более 5 лет живет до 95% больных;

Если опухоль прорастает стенку или серозную оболочку и выходит на клетчатку, эта цифра уменьшается до 40,6%.

Эти статистические данные подчеркивают большую зависимость сроков жизни радикально оперированных больных от своевременности диагноза. Для улучшения отдаленных результатов в план лечения больных раком прямой кишки стремятся включить лучевую терапию (комбинированное лечение).

Лучевая терапия

Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки преследует следующие основные цели: а) сокращение массы опухоли и перевод ее в операбельное состояние; б) резорбция или инактивация метастазов в регионарных лимфоузлах; в) снижение потенции раковых клеток к приживлению в отдаленных органах (профилактика отдаленных метастазов). Она проводится в двух вариантах (программах).

I. Обычное (классическое) фракционирование дозы по 2 гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы 46-48 Гр. Методика - трехпольное, четырехпольное и подвижное (ротация) облучение. Операция выполняется через 2-3 недели после окончания курса лучевой терапии.

II. Крупное фракционирование - по 5 гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы в 25 гр, что по биологическому действию и терапевтическому эффекту равноценно 44 гр обычного фракционирования. Методики те же - трех-, четырехпольное облучение и подвижное (ротация). Больного оперируют через 24-48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.

III. При ограниченных опухолях 1-11 стадии возможно подведение одной фракции в 10гр внутриполостным источником на аппарате АГАТ-В. Операция в этом случае должна выполняться в день облучения.

После комбинированного лечения частота рецидивов уменьшается в 2 раза.

Радикальные операции удается выполнить далеко не всем больным. Радикализма пытаются достичь за счет расширенных (вместе с опухолью удаляются пораженные лимфоузлы II или Ш порядка) или комбинированных (одновременно с прямой кишкой удаляется или резецируется другой орган, на который распространилась опухоль) операций.

Однако ряд больных поступает уже в столь запущенном состоянии, что радикальные вмешательства у них невозможны. Только у 65% больных, поступивших в онкологические стационары, возможна радикальная операция. Вопрос о возможности радикального лечения должен решать онколог.

Симптоматическое лечение

Если больные доставляются в лечебные учреждения с кишечной непроходимостью, им показана операция наложения колостомы.

Возможно наложение и превентивной колостомы, вследствие чего предупреждается развитие непроходимости, уменьшаются боли и воспаление в области опухоли, тенезмы, улучшается состояние больных. Замедлить закрытие просвета прямой кишки можно с помощью химиотерапии: в прямую кишку на уровень опухоли вводят тампон с омаиновой мазью (1,0 - 3,0 г мази на тампон).

Омаиновая мазь, соприкасаясь с опухолью, разрушает ее, при этом не возникает кровотечения, а просвет прямой кишки сохраняется. Тампоны выводятся при дефекации и затем заменяются другими. Обычно для восстановления достаточного просвета требуется 5 - 10 процедур. Имеются сообщения об использовании с этой целью проволочных каркасов с "памятью формы".

Кроме того, больным назначаются обезболивающие, общеукрепляющие средства.

При больших распадающихся и кровоточащих опухолях, особенно экзофитных, применяют электрокоагуляцию их, иногда в несколько приемов. После электрокоагуляции прекращается или уменьшается кровопотеря, меньше всасываются продукты распада. Самочувствие больных улучшается, увеличивается вес, не прогрессирует анемия.

Если продолжительность жизни больных, не подвергшихся радикальному лечению, исчисляется в 2-3 года (от выявления первых симптомов), то при применении электрокоагуляции и химиотерапии срок жизни некоторых больных может значительно удлиниться (4-5 и даже 6-7 лет).

Профилактика запущенности рака прямой кишки базируется на добросовестном обследовании больных при наличии даже минимальных жалоб. Поскольку не менее 80% опухолей выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки, то использование только этого метода сможет значительно уменьшить число больных с неоперабельными злокачественными опухолями прямой кишки.

Профилактика рака прямой кишки в настоящее время заключается и в своевременном лечении заболеваний, которые относятся к группе предраков: проктосигмоидитов, особенно полипов и полипоза прямой кишки.