Анальная трещина

Анальная трещина - дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной складки или распространяющийся выше нее.

Симптоматика:

1. Боли при дефекации значительно выражены; длятся 40-50 минут после дефекации. Из-за боли возникает спазм анальной мышцы.

2. Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул, становится нервозным, страдает бессоницей, депрессией.

3. Значительный спазм заднего прохода при попытке осмотреть анус.

4. Анальный зуд.

Диагностика.

1. Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, вершина которого направляется в заднепроходной канал. Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит. Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи - геморроем или выпячиванием заднего прохода;

2. Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли.

Лечение.

Консервативное лечение включает:

1. Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;

2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.

Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.

Парапроктит.

Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.

Этиология.

Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.

Классификация острого парапроктита:

По этиологии: 1) неспецифический; 2) специфический; 3) посттравматический.

По локализации: 1) подкожный; 2) подслизистый; 3) седалищно-прямокишечный;

4) тазово-прямокишечный; 5) позадипрямокишечный; 6) подковообразный.

Симптомы:

1. Постоянные боли. 2. Затруднения при дефекации, при ходьбе. 3. Пальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненным спазмом невозможно. 4. Повышенная температура (субфебрилитет) и недомогание.

Диагностика:

Пальцевое исследование прямой кишки - основной метод.

Дифференциальный диагноз позадипрямокишечных форм парапроктитов необходимо проводить с кистозными, тератоидными и опухолевыми образованиями той же локализации, хордомами и другими опухолями крестца.

После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса образуется свищ, открывающийся в заднепроходной канал или наружу от заднего прохода.

Классификация хронического парапроктита (параректальных свищей):

1. Полные свищи - свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальную область.

2. Неполные свищи - открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную область и заканчиваются слепо.

По отношению к сфинктеру: 1. Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер).2. Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу).

Симптомы:

1. При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или в перианальной области.

2. Боли при дефекации, могут быть постоянные боли.

3. Иногда субфебрилитет.

Диагностика:

1. Симптомы. 2. Пальцевое исследование. 3. Фистулография. 4. Ректороманоскопия.

Лечение острого парапроктита.

Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.

Оперативное лечение должно выполняться ургентно под наркозом в условиях стационара. Только в этом случае можно провести адекватное вскрытие и дренирование гнойника.

Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.

Применяются два типа разрезов — радиальные и полулунные.

Радиальный разрез применяется при подкожных формах острого парапроктита.

Полулунный разрез выполняется при ишиоректальных, тазово-прямокишечных формах парапроктита.

Основные этапы операции открытым методом при наиболее частом подкожном остром парапроктите: 1) вскрытие, санация полости и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.

После окончания операции в полость вводят тампон с мазью Вишневского, а в прямую кишку — газоотводную трубку.

Если после вскрытия гнойника выясняется, что свищевой ход расположен экстрасфинктерно, т.е. если между свищевым ходом и просветом кишки расположена вся толща мышц анального жома, то могут быть выполнены два способа оперативного лечения — по Рыжих и Бобровой или лигатурным методом.

По методу Рыжих и Бобровой вскрывают гнойник полулунным разрезом, эвакуируют гной. Через внутреннее отверстие свища проводят сфинктеротомию, с иссечением слизистой, на глубину до 1 см. Оперативное вмешательство заканчивают типично.

При лигатурном методе после вскрытия гнойника и удаления гноя полулунный разрез кожи продлевают до средней линии сзади или спереди от ануса, в зависимости от расположения внутреннего отверстия свищевого хода. Окаймляющим разрезом иссекают слизистую с внутренним свищом. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают острой ложечкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Через внутреннее отверстие свища и рану проводят толстую шелковую лигатуру. Ее укладывают по средней линии спереди или позади анального канала (в зависимости от расположения свища) и тонически затягивают. В кишку вводят газоотводную трубку и мазевой тампон. Рану промежности тампонируют с мазью Вишневского.

При остром тазово-прямокишечном парапроктите (гнойник сообщается с прямой кишкой свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно) применяют два типа хирургических вмешательств: по Рыжих и Бобровой и лигатурный (по Марангосу).

При остром ретроректальном парапроктите применяют лигатурный способ, при остром подковообразном — два: рассечение свищевого хода при его интрасфинктерном или транссфинктерном расположении и лигатурный при экстрасфинктерном расположении. Во время оперативного вмешательства по поводу подковообразного парапроктита обязательно следует провести тщательную ревизию полости гнойника и его затеков.

Возможно выполнение более радикальной операции - удаление гнойника в пределах здоровых тканей (вмечсте с капсулой) с налаживанием проточного дренирования раны и наложением редких швов.

Лечение хронического парапроктита и свищей:

1. Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля.

2. При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.