2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с диффузным токсическим зобом включает:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование гормонального фона ЩЖ.

5. Исследование показателей метаболизма йода.

6. Иммунологические тесты.

7. Радиометрия ЩЖ.

8. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) ЩЖ.

9. Ультразвуковое исследование ЩЖ.

1. Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны анемия, лейкопения на фоне лимфоцитоза, незначительное повышение СОЭ.

2. Клинический анализ мочи: снижение выделения креатинина.

3. Биохимический анализ крови: нарушение липидного обмена – снижение содержания холестерина, лецитина, бета-липопротеидов, на фоне повышения уровня свободных жирных кислот. Нередко повышение уровня глюкозы натощак.

4. Исследование гормонального фона: типично повышение базального уровня тиреоидных гормонов: Т₃ (норма 1,2-2,7 нмоль/л), Т₄ (норма 70-120 нмоль/л). Общее содержание тироксина в сыворотке крови может составлять от 130 до 400 нмоль/л и более в зависимости от тяжести заболевания. Наиболее информативен уровень Т₃, т.к. иногда уровень Т₄ нормальный. Также отмечается характерное снижение ТТГ (тиреотропного гормона).

5. Исследование показателей метаболизма йода: основными маркерами функциональной активности щитовидной железы являются бутанолэкстрагируемый йод (БЭЙ) и связанный с белками йод (СБЙ). Для диффузного токсического зоба характерно повышение БЭЙ больше 440 нмоль/л, СБЙ более 670 нмоль/л.

6. Иммунологические тесты: характерно выявление тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ). Критерием эффективности лечения служит снижение уровня ТСИ на 35% и более от начальных величин.

7. Радиометрия щитовидной железы: определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. При диффузном токсическом зобе отмечается повышение цифр захвата: свыше 40% через 24 часа.

8. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия): характерно увеличение размеров щитовидной железы, повышен захват изотопа йода при равномерном его распределении. Данное исследование позволяет выявить эктопированную ткань щитовидной железы.

9. Ультразвуковое исследование: характерно увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность ткани, отсутствие узлов.

3. Дифференциальная диагностика.

При наличии характерной симптоматологии (Мерзебургская триада – зоб, экзофтальм и тахикардия) диагностика диффузного токсического зоба не представляет больших затруднений. Сложнее поставить правильный диагноз в случаях, когда преобладают симптомы нарушения какой-либо одной системы, например, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта или со стороны психики, и необходимо дифференцировать диффузный токсический зоб от других заболеваний.

При легких формах тиреотоксикоза следует проводить дифференциальную диагностику с вегетососудистой дистонией и неврозами.

При вегетососудистой дистонии нет свойственного тиреотоксикозу развития заболевания, отсутствуют глазные симптомы, во время сна прекращается тахикардия, не увеличивается пульсовое давление. При нейроциркуляторной дистонии у больного в 2.00 частота пульса будет ниже 80 уд/мин, а у больного с диффузным токсическим зобом – выше 80.

Для неврозов характерны такие симптомы, как раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, нарушение внимания, слезливость, повышенная чувствительность, нарушение сна, вегетативные расстройства – зябкость конечностей, гипергидроз, лабильность пульса, а также нарушение висцеральных функций.

Если у больного с диффузным токсическим зобом кисть теплая и влажная, то у больного неврастенией – холодная, влажная от липкого пота.

Если нейроциркуляторная дистония встречается чаще у молодых людей, то невроз климактерического периода – у женщин после прекращения менструального цикла (обычно 45-50 лет). Наиболее характерной клинической особенностью климактерического невроза является наличие приливов, которые проявляются чувством жара, повышенной потливостью, сердцебиением, головокружением, покраснением лица, потемнением в глазах, иногда нарушением дыхания. Эти кризы возникают чаще ночью. Чувство «жара» не постоянно, а характерные «приливы», длящиеся несколько секунд или минут, сменяются иногда чувством зябкости. При диффузном токсическом зобе данные клинические симптомы наблюдаются не приступообразно, а постоянно (в различной степени выраженности), при лабораторных и инструментальных тестах регистрируется повышение функции щитовидной железы.

Общими для тиреотоксикоза и ревмокардита являются слабость, сердцебиение, одышка, субфебрильная температура тела. Однако при ревмокардите тахикардия резко усиливается после физической нагрузки и уменьшается в покое, при дополнительных исследованиях определяются положительные ревмопробы.

При хроническом токсико-аллергическом тонзиллите наблюдается регионарная потливость, жалобы на боли в сердце превалируют над сердцебиениями, тремор пальцев вытянутых рук снимается при отвлечении внимания, небольшая потеря массы тела в связи с интоксикацией наблюдается при пониженном аппетите.

Тяжелые формы диффузного токсического зоба у лиц пожилого возраста дифференцируют с атеросклеротическим кардиосклерозом. При последнем определяется атеросклероз аорты с акцентом 2 тона и систолическим шумом над ней, гиперхолестеринемия, регулярные боли в области сердца, тахикардия в ответ на физическую нагрузку, сохранение характерной для больного массы тела, отсутствие глазных симптомов, чего практически не встречается при диффузном токсическом зобе.

Энцефалит, диэнцефалит имеет следующие признаки: заболевание начинается обычно остро, повышается температура, возникают головные боли, головокружение, тошнота, появляется нейросимптоматика, а также вегетативные нарушения, имитирующие тиреотоксикоз (псевдотоксикоз), экзофтальм, йоднакопительная функция щитовидной железы нередко повышается, поэтому следует определять также белковосвязанный йод крови и свободный тироксин.

В некоторых случаях при диффузном токсическом зобе имеется выраженная атрофия мышц, что необходимо дифференцировать от неврологических заболеваний, сопровождающихся миопатией. Исключительно редко встречается тиреотоксический периодический паралич, развивающийся спонтанно и внезапно и сопровождающийся почти полной обездвиженностью. При этом всегда имеет место гипокалиемия. Тиреотоксический паралич можно предупредить введением препаратов калия и бетаблокаторов.

Кроме того, при установлении диагноза диффузного токсического зоба необходимо помнить о таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь І-ІІ ст., протекающая с выраженными вегетативными расстройствами, опухоли гипофиза, сахарный диабет, феохромоцитома, болезнь Аддисона, хронический энтероколит, органические поражения печени (опухоли, цирроз), туберкулез.

У больных с диффузным токсическим зобом уровень Т₃ и Т₄ в сыворотке крови повышен. Необходимо иметь ввиду, что увеличение общего тироксина в сыворотке крови еще не является свидетельством повышения функции щитовидной железы. Встречается так называемый синдром повышенного содержания тироксинсвязывающего белка (семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия), для которой характерна высокая концентрация общего Т₄ и тироксинсвязывающих белков (преимущественно альбумина) при нормальном показателе свободного Т₄ , Т₃ и ТТГ. Это наследственное заболевание. Данная патология наследуется как признак, сцепленный с Х-хромосомой.

Повышение уровня Т₃ и Т₄ в сыворотке крови встречается при синдроме резистентности к тиреоидным гормонам как доминантный признак, и данная патология связана с нарушением взаимодействия гормона с клеточными рецепторами.

Йод-Базедов (Jod-Basedov) феномен – состояние, при котором клиническая картина тиреотоксикоза развивается в случае применения препаратов йода в больших дозах, в том числе у лиц, находящихся в йоддефицитных районах. Развитие тиреотоксикоза в этих случаях связывают с тем, что гиперплазированная щитовидная железа, которая постоянно встречается при йодной недостаточности, продолжает поглощать йод, как и ранее, хотя недостаточность его ликвидирована. Это, в свою очередь, приводит к избыточной секреции тиреоидных гормонов.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – диффузный токсический зоб I-V степени;

2) осложнения (основного заболевания если они есть);

3) сопутствующая патология (если она есть).