Гнійні захворювання кисті кисті

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ЗАТВЕРДЖЕНО”

на методичній нараді

кафедри загальної хірургії №1

Завідувач кафедри

Професор __________О.І. Дронов

„_____”______________2011р.

Методична розробка

ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	загальна хірургія
Модуль №	2
Змістовний Модуль №
Тема заняття №3	Гнійні захворювання кисті кисті
Курс	3
Факультет	II, III медичні, ФПЛЗСУ, медико психологічний

Київ 2011

1. Актуальність теми:

Не дивлячись на значне удосконалення системи санітарної освіти, покращення техніки безпеки, своєчасну санацію ран на виробництві число хворих з різними формами панарицію залишається значним і складає 20-25% від всіх відвідувачів хірургічного кабінету. Маючи відмінну особливість розповсюдження в глибину тканин пальцю, запальний процес швидко вражає сухожилля та кісткову тканину фаланг, що нерідко приводить до тривалої втрати працездатності і навіть інвалідності. Тому своєчасна діагностика і адекватне лікування, яке приймається на ранніх стадіях розвитку панариція,  приводить до одужання через 7-14 днів, що є своєрідним показником кваліфікації лікаря-хірурга взагалі.

2. Навчальні цілі:

Знати, засвоїти:

- про основні положення та принципи гнійної хірургії пальців та кисті;

- про сучасну класифікацію гнійних захворювань пальців та кисті;

- про загальну реакцію організму на запалення;

- про спеціальні методики клінічного обстеження хворих;

- основи асептики та антисептики;

- про особливості догляду за хворими з гнійними захворюваннями пальців та кисті.

- анатомію пальців та кисті;

- визначення панарицію;

- розташування флегмон кисті;

- етіологію та патогенез гнійних захворювань пальців та кисті;

- особливості клінічної симптоматики при різних формах панарицію та флегмон кисті;

- можливі загальні та місцеві ускладнення;

- основні етапи хірургічного втручання;

- основні принципи консервативного лікування;

Вміти, оволодіти навичками, вміннями:

- зібрати скарги, анамнез захворювання, звертати увагу на сприяючі фактори виникнення захворювання;

- обстежити хворого і місце захворювання;

- вміти давати клінічну інтерпретацію виявлених симптомів;

- сформувати клінічний діагноз;

- призначити консервативне лікування;

- обґрунтувати показання до хірургічного втручання;

- проводити післяопераційне спостереження та догляд за хворим.

- оволодіти технікою обстеження хворого з панарицієм;

- навчитись виявляти флуктуацію або розм’якшення  у вогнищі запалення;

- навчитись промивати рани антисептиками;

- оволодіти технікою забору матеріалу на чутливість мікрофлори до антибіотиків;

- оволодіти технікою дренування;

- перев’язувати  рани.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3.1 Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Дисципліни	Знати	Вміти
1. Анатомія 2. Біохімія 3. Пат. фізіологія. 4. Інфекційні хвороби 5.Гістологія	Будову кисті Патологію вуглеводного обміну у тканинах кисті. Етіологія і патогенез гнійних захворювань кисті. Збудники, що викликають гнійні захворювання кисті. Морфологічну структуру тканин кисті.	Проводити клінічну, лабораторну, інструментальну діагностику.

Зміст теми:

ПАНАРИЦІЙ ТА ФЛЕГМОНИ КИСТІ

Панарицій (panaritium) — це гостре гнійне запалення тканин долонної поверхні шкіри, підшкірної жирової клітковини, кісток, суглобів, сухожиль. Його розподіляють на групи у зв’язку з особливостями анатомічної будови і важливістю функції пальців. Захворювання зустрічається у 20—25 % хірургічних хворих, які лікуються амбулаторно. Вони часто є причиноютривалої втрати працездатності, що інколи призводить до інвалідності.

Анатомічна класифікація

1. Пароніхія.

2. Піднігтьовий панарицій.

3. Шкірний панарицій та його ускладнена форма – запонкоподібний.

4. Підшкірний панарицій.

5. Сухожильний панарицій.

6. Кістковий панарицій.

7. Суглобовий панарицій.

8. Пандакталіт.

9. Флегмони кисті: мозковий абсцес та його ускладнення – флегмона серозного простору кисті. Поверхнева і глибока флегмони кисті. Звернути увагу студентів на те, що обидві ці форми розміщуються під долонним апоневрозом. Флегмони узвиття першого та п’ятого пальців.

Етіологія і патогенез. Збудником захворювання частіше бувають стафілококи (70 — 80 %), нерідко змішана мікрофлора. Воно, як правило, починається з пошкодження шкіри (мікротравми). Особливо небезпечні колоті рани від металевих предметів, кісток риби, голки, колючки, сторонніх тіл тощо. Анатомо-фізіологічні особливості будови тканин пальців сприяють виникненню запального процесу. Шкіра на долонній поверхні пальців має виражений роговий шар, крім того, вона фіксована багатьма фіброзними волокнами. Це не дає змоги запальному процесу прориватися назовні, внаслідок чого він поширюється на кістки, суглоби, сухожилля. Підшкірна жирова клітковина міститься в замкнутих просторах під певним тиском. Якщо виникає запальний процес, тиск тут значно підвищується, чим і пояснюється пульсивний біль (перша безсонна ніч), що є одним із симптомів необхідного оперативного лікування.

Сухожильні піхви II, III, IV пальців ізольовані і закінчуються сліпо на рівні долонної складки. Сухожильна піхва V пальця закінчується ліктьовою боковою зв’язкою, яка в 70 — 75 % осіб сполучена з променевою боковою зв’язкою, чим закінчується сухожильна піхва І пальця. Таким чином, запальний процес із сухожильної піхви І пальця може переходити на простір Пирогова —Парона і на сухожильну піхву V пальця. М’язові сухожилля, що змикають пальці, зосереджені в сухожильних піхвах, міцних сполучнотканинних мішках. Запальний процес, який виникає на обмеженій ділянці замкнутої порожнини сухожильної піхви, стискує судини, які живлять сухожилля, настає їх омертвіння, що зумовлює цілковиту втрату функції пальця навіть у разі порівняно швидкого оперативного втручання.

Нігтьова фаланга пальця складається з твердої губчастої речовини, не має кістково-мозкового каналу та окремої живильної артерії. Вона постачається кров’ю за рахунок артеріальних відгалужень, що проникають з окістя. Цим зумовлено дуже часте виникнення остеомієліту на нігтьових фалангах пальців. Шкіра біля суглоба зрощена з його капсулою і утворює стінку суглобової щілини. Це сприяє швидкому проникненню інфекції в суглоб навіть у разі неглибоких, непомітних пошкоджень шкіри (садна, подряпина, потертість тощо; мал. 150).

На долонній і тильній поверхнях кисті є міцне сполучнотканинне утворення — апоневроз, який відокремлює підшкірну жирову клітковину від м’язів, кісток, судин та нервів, які розташовані глибше. Тому гнояки, розміщені глибше від апоневрозу (глибокі флегмони кисті), не можуть самі проривати, їх важко виявити навіть лікареві. Пальці кисті мають добре кровопостачання. Кожний палець має по 4 артерії, що розміщені в підшкірній жировій клітковині. Дві з них лежать ближче до долонної, а 2 інші — до тильної поверхні пальців. Іннервацію пальців здійснюють гілки серединного, ліктьового нервів на долонній поверхні і променевого та ліктьового — на тильній.

Ознаки гострих гнійних захворювань пальців та кисті

Перебіг гострих гнійних захворювань кисті та пальців має деякі особливості. Вони залежать від цілої низки чинників, місця локалізації, виду мікротравми, особливостей збудника, поширеності запального процесу тощо. Першою ознакою захворювання є біль. Він з’являється через декілька годин після мікротравми, а іноді через 1,5 — 2 тиж. Біль виникає вже тоді, коли, здавалося б, рана загоїлася. Спочатку його відчувають під час опускання кінцівки, засинання вночі. Через деякий час біль значно посилюється і стає постійним, іноді пульсівним, заважає спати. Пульсівний характер болю виникає в разі підшкірного панарицію і зумовлений наявністю вертикальних фіброзних перемичок у широкому шарі підшкірної жирової клітковини долонної поверхні. Сильний біль постійного характеру виникає при кістковому панариції, до якого пацієнт згодом звикає і, як правило, звертається за допомогою пізніше. При сухожильному панариції біль поширюється на весь палець, значно посилюється в разі навіть незначних рухів. У зв’язку з найменшою податливістю шкіри в ділянці нігтьової фаланги гнояки спричиняють найсильніший біль. Гострі гнійні запалення пальців та кисті супроводжуються припухлістю м’яких тканин. Вона більше виражена при кістковому панариції та пандактиліті. Почервоніння шкіри у зв’язку з різко вираженим роговим шаром мало помітне, як і місцеве підвищення температури. Порушення функції найбільше виражене при сухожильному панариції.

Обстеження хворих із запальними захворюваннями кисті і пальців ліпше проводити за допомогою ґудзикуватого зонда, який дозволяє встановити вогнище запалення, виявити місце найбільшої болючості. Приступаючи до оперативного лікування гнійних захворювань пальців та кисті, треба детально вивчити їх анатомо-фізіологічну будову. Наслідки лікування залежать від своєчасної допомоги та кваліфікації лікаря. Ми поділяємо думку В.Ф.Войно- Ясенецького (1956), який стверджував, що лікувати панарицій повинні лише підготовлені висококваліфіковані хірурги.

Більшість форм панарицію можна оперувати під місцевим знеболюванням(провідниковим за Лукашевичем — Оберстом). Правильно виконана анестезія 1 — 2 % розчином новокаїну, лідокаїну, бензофурокаїну (невелика кількість розчину вводиться під джгутом, повільно) забезпечує повну адекватнуанестезію пальця, котра достатня, щоб провести оперативне лікування. Категорично неприпустима поверхнева, термінальна анестезія за допомогоюхлоретилу. Заморожування тканин, яке при цьому відбувається, спричиняє різкий біль і не сприяє повному знеболюванню. Сухожильний панарицій тафлегмона кисті потребують загального знеболювання.

Під час розрізу панарицію потрібно додержуватися таких правил: розріз має проходити не по робочій (долонній) поверхні, а по бічній, його ліпше проводити по лініях Лангера, уникати розрізів на рівні міжфалангових складок, оскільки це загрожує пошкодженню капсули суглоба та його зв’язкового апарату. Оперативне лікування слід проводити на знекровленому пальці під джгутом. Розрізи мають бути досить широкими, розкривати в глибину анатомічне ложе гнояка. Під час операції необхідно насухо вичистити порожнину від гною, видалити некротичні тканини, які ще не відшарувалися від здорових. Після цього слід уважно за допомогою ґудзикуватого зонда промацати дно гнояка в напрямку кістки суглоба та сухожильної піхви, аби не пропустити ускладнення, що виникло. Кістковий панарицій можна діагностувати під час операції в той період, коли рентгенологічні дослідження негативні. Необхідно провести адекватне дренування, яке сприяє вільному відтоку гною. Після операції необхідна іммобілізація. Оптимальна іммобілізація досягається за допомогою гіпсової пов’язки, яку накладають у функціонально вигідному положенні кінцівки. Лікування антибіотиками після операції необхідно проводити занаявності великих гнійних ушкоджень, ускладнень у вигляді лімфаденіту, лімфангіту за підозри на кістковий, сухожильний, суглобовий панарицій. Першу зміну пов’язки слід провести через 12 — 24 год. Щоб уникнути болю під час перев’язки, широко застосовують ванночки з теплими розчинами натрію гідрокарбонату, мила, ромашки, гіперлітичними розчинами, декаметоксином тощо. Це дозволяє без болю зняти пов’язку, поліпшує кровообіг у вогнищі запалення. Адекватне дренування та промивання гнійної порожнини 3 % розчином перекису водню, 0,05 % розчином декаметоксину, фурациліном 1:5000, застосування протеолітичних ферментів, мазей на поліетиленгліколевій основі (левосин, левоміколь), лізосорбу тощо сприяє очищенню рани від гною, появі грануляцій і врешті виліковує пацієнта.

Якщо в рані з’явилися гіпергрануляції, гній, необхідно провести повторне оперативне втручання, під час якого виявляють поширення запального процесу на кістку, суглоб, сухожилля з їх некрозом.

Ще під час лікування рани, коли знімаємо іммобілізацію, необхідно розпочинати ранню реабілітацію. Широко застосовується лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні методи лікування. У разі важкого суглобового, сухожильного панарицію, пандактиліту в осіб похилого віку, у хворих на цукровий діабет показана первинна ампутація пальців.

Подібно до інших запалень, запалення на пальцях відбувається у 2 стадії. Початкова стадія, або стадія інфільтрації, переходить у 2-гу стадію —нагноєння. У початковій стадії захворювання енергійні лікувальні засобисприяють зворотному розвитку процесу.

Найчастіше мікротравми з’являються на І, II і III пальцях правої кисті. Долонна поверхня більше піддається мікротравмам, тильна — ударам. При дрібних пошкодженнях, особливо колотих, не потрібно негайно спиняти кровотечу. З кровотоком вимиваються мікроби, що проникли в рану. Місце травми змащують 5 % йодною настойкою, йодонатом, йодопірином. З метою запобігання дальшому проникненню мікробів, шкіру слід покрити плівкоутворювальними рідинами (Новикова, фуропласт, церигель).

Г.К.Палій, В.П.Кравець (1989) розробили та широко запровадили в практику полімерну мікробоцидну композицію з декаметоксином (амосепт) для профілактики та лікування панарицію та флегмони кисті. У стадії інфільтрації успішно застосовують внутрішньовенне уведення антибіотиків під джгутом, компреси з димексидом, УВЧ, ультразвук, лазеротерапію, рентгенотерапію. Однак хірургічне лікування слід проводити раніше. Уже перша безсонна ніч є абсолютним показанням до оперативного втручання. Доцільніше провести розріз тканин у стадії інфільтрації, ніж дочекатися гнійного їх розплавлення з утворенням некрозів, поширення запального процесу на кістки, суглоби, сухожилля.