Карта сестринского процесса

Проблемы пациента

Цели

краткосрочные

долгосрочные

Настоящие

• Нарушения со стороны ЦНС: раздражительность, пугливость, вздрагивания на громкий звук.

• Нарушения со стороны ВНС: красный дермографизм, склонность к брадикардии.

• Нарушения со стороны кожи: повышенная влажность кожи, потница, облысение затылка.

• Нарушения со стороны мышечной системы: сниженный мышечный тонус в конечностях, «лягушачий» живот.

1. Ограничить воздействие раздражающих факторов на ЦНС – в течение первых суток.

2. Восстановить сон -7 суток.

3. Устранить запоры и восстановить функцию кишечника – 5 суток.

До выписки пациента из стационара:

1. Устранить проявления с стороны ЦНС, ВНС, кожи и мышечной системы.

2. Предупредить развитие костных деформаций, опрелостей.

3. Не допустить развитие спазмофилии.

4. Провести профилактику ОРВИ.

Приоритетные

• Нарушения со стороны ЦНС: нарушение сна, вздрагивания во сне, раздражительность и капризность.

• Нарушения со стороны мышечной системы: склонность к запорам из-за низкого мышечного тонуса.

Потенциальные

• Костные деформации: позднее заращение родничка, краниотабес, нарушение роста и последовательности прорезывания зубов, «олимпийский» лоб, реберные «четки», «нити жемчуга», рахитический горб, рахитический плоский таз, «О» и «Х»-образная деформация конечностей.

• Опрелости.

• Спазмофилия.

• Частые ОРВИ.

Планирование

Реализация

Оценка

Режим:

• Охранительный режим: устранить воздействие шума, яркого света, дополнительных раздражителей

Независимые

Указываются действия медсестры, выполненные самостоятельно, в соответствии с ранее намеченным планом.

Цель достигнута.

Цель не достигнута.

Цель достигнута частично.

Диета:

• Овощные и фруктовые отвары и соки, введение в рацион желтка, творога.

• Ограничение молока и молочных каш.

Наблюдение за:

• ps, t, ЧСС;

• характером сна; вздрагиваниями во время сна;

• перистальтикой кишечника, частотой и характером стула;

• мышечным тонусом; предвестниками судорог;

• кожными покровами.

Зависимые

Выполнение врачебных назначений

Указывается план лечения при данном заболевании для данного больного.

(пр.: Ds: Гемолитическая болезнь новорожденных. Желтушная форма.

4. фототерапия;

5. желчегонные (Галстена);

6. сорбенты (Энтеросгель);

очистительная клизма.)

Уход:

• за видимыми слизистыми и ротовой полостью;

• тщательная обработка кожных покровов, особенно в естественных складках кожи,

• массаж передней стенки брюшной полости;

• общеукрепляющий массаж и лечебная физкультура;

• прогулки на свежем воздухе.

Санитарно-гигиенические мероприятия: Своевременная смена нательного и пастельного белья.

Взаимозависимые

Подготовка ребенка к лабораторным исследованиям, забор материала для лабораторного исследования, подготовка к инструментальному обследованию и осмотру смежных специалистов, выполнение их назначений, при данном заболевании.

Примечание: при решении ситуационной задачи оценка не указывается, поскольку не известна эффективность проведения намеченных мероприятий.

Санитарно-эпидемические мероприятия:

Влажная уборка палаты, проветривание и кварцевание.

Санитарно-просветительская работа (разговор с родителями):

• особенности питания детей страдающих рахитом;

• общеукрепляющие мероприятия с целью профилактики частых ОРВИ;

• возможные осложнения рахита, ранние проявления спазмофилии.