Семинар 5.

1. Кризис новорожденности.

Первый критический период развития ребенка – период новорожденности. Это первая травма, которую переживает ребенок, и она настолько сильна, что вся последующая жизнь проходит под знаком этой травмы.

Кризис новорожденности – промежуточный период между внутриутробным и внеутробным образом жизни. Если бы с новорожденным существом не было взрослого человека, то через несколько часов это существо должно было погибнуть. Переход к новому типу функционирования обеспечивается только взрослым. Взрослый охраняет ребенка от яркого света, защищает его от холода, оберегает от шума, обеспечивает питанием и т. д.

Ребенок наиболее беспомощен в момент своего рождения. У него нет ни единой сложившейся формы поведения. В ходе антропогенеза практически исчезли какие бы то ни было инстинктивные функциональные системы. К моменту рождения у ребенка нет ни одного заранее сформированного поведенческого акта. Все складывается при жизни. В этом и заключается биологическая сущность беспомощности.

Наблюдая новорожденного, можно видеть, что даже сосанию ребенок учится. Терморегуляция отсутствует. Правда, у ребенка есть врожденные рефлексы (хватательный, рефлекс Робинсона и др.). Однако эти рефлексы не служат основой для формирования человеческих форм поведения. Они должны отмереть, для того чтобы сформировался акт хватания или ходьба.

Таким образом, период времени, когда ребенок отделен от матери физически, но связан с ней физиологически, и составляет период но-ворожденности.

Первый объект, который ребенок выделяет из окружающей действительности, – человеческое лицо. Может быть, это происходит потому, что это раздражитель, который чаще всего находится с ребенком в самые важные моменты удовлетворения его органических потребностей.

Из реакции сосредоточения на лице матери возникает важное новообразование периода но-ворожденности – комплекс оживления. Это эмоционально-положительная реакция, которая сопровождается движениями и звуками. До этого движения ребенка были хаотичны, некоорди-нированы. В комплексе зарождается координация движений.

Комплекс оживления – основное новообразование критического периода. Оно знаменует собой конец новорожденности и начало новой стадии развития – младенчества. Поэтому появление комплекса оживления представляет собой психологический критерий конца кризиса новорожденности. Физиологический критерий конца кризиса новорожденности – появление зрительного и слухового сосредоточения, возможность появления условных рефлексов на зрительные и слуховые раздражители.

2. Характеристика периода новорожденности.

Для того чтобы лучше понять особенности периода новорожденности, необходимо рассмотреть некоторые вопросы, связанные с внутриутробным развитием плода. Многие процессы, совершающиеся в организме новорожденного, получили свое правильное толкование после глубокого анализа системы связей между матерью и ребенком, существующих во время беременности и оказывающих влияние на развитие плода. Внутриутробное развитие разделяется на два основных периода - период образования органов (органогенетический - эмбриональный, продолжающийся 12 недель) и фетальный период (который продолжается до конца беременности). Во время фетального периода происходят тонкие структурные изменения и рост уже сформировавшихся органов, выполняющих различные функции после рождения. Следует напомнить о большой чувствительности эмбриона в начальных стадиях его развития к воздействию многих вредных факторов. В этом отношении большое значение имеет профилактика инфекционных заболеваний, интоксикаций, перегреваний и др. В период органогенеза особенного внимания требуют условия труда, питание беременной, а также причины, вызывающие у плода состояние гипоксии. Изучая причины аномалий у новорожденного, не следует забывать и о поражениях, связанных с применением медикаментозных средств. Объектом тщательного анализа являются гормональные, а также и некоторые противозачаточные средства (механические, химические и др.). Исследование хромосомных аберраций при врожденных пороках развития все шире внедряется в медицинскую науку.  Большой интерес представляет вопрос о проницаемости плаценты при нормальной беременности и при беременности, протекающей с осложнениями. Переход через плаценту жиров, белков и остальных элементов обмена, а также микробов, вирусов, антител и др. в значительной степени определяет развитие плода. Многие из перечисленных факторов приводят к наступлению преждевременных родов, что обусловливает все еще значительную смертность.  Под ростом плода подразумевают не только увеличение длины и нарастание веса, но и дифференциацию, метаморфоз, созревание всех тканей. Изменения формы и функции клетки, как правило, сопровождаются изменениями ее обмена. Каждая ткань в связи с ее определенными функциями имеет и свой характерный профиль (энзимы и пр.).  Для внутриутробного развития характерен быстрый рост, варьирующий в очень широких границах и сопровождающийся обезвоживанием организма. Наибольшее накопление белков и солей происходит в последние 3-4 месяца беременности, а наибольшее накопление жиров - в последние 2 мес. В этот период отмечается и наибольшее увеличение веса. Многие авторы считают, что определение пола возможно пренатально с помощью лейкоцитарного теста (в осадке околоплодных вод) или путем выявления полового хроматина (в околоплодных водах). Но для практики более важно определение степени зрелости плода. Дети, рожденные в конце нормального срока беременности (280 дней после первого дня последней менструации), называются доношенными, рожденные до этого срока - недоношенными, а рожденные позднее - переношенными. Хотя вопрос - в какой степени перекошенность плода является единственной причиной его смерти во время родов, все еще остается спорным, на практике в таких случаях рекомендуется прерывание беременности. Причину смерти объясняют низким содержанием кислорода в крови, поражением паренхиматозных органов и пр. Надежного метода определения зрелости плода до родов все еще не существует. Сделана попытка определить переношенность по изменениям в соотношении сывороточных протеинов (содержание альбуминов уменьшается, а глобулинов и общего белка - увеличивается). Осуществлен поиск связи между количеством эритробластов в материнской крови и сроком беременности и т. д. Используемые для этой цели методы не точны и не особенно надежны. Часто крупные переношенные дети осложняют роды, в связи с чем возникает необходимость в оперативном вмешательстве. Истинно переношенный ребенок еще во время беременности подвергается ряду отрицательных воздействий. В конечном счете наступает обезвоживание - ребенок рождается с дистрофией. Переношенные дети подвергаются высокому риску во время родов и (асфиксия и пр.) после родов (трудно приспосабливаются к условиям среды, нарастает гипотрофия и пр.).  В связи с характером внутриматочного развития плода в литературе встречаются такие понятия, как новорожденные с низким весом, малые для гестационного возраста новорожденные, внутриутробная гипотрофия. Новорожденные, отстающие в своем внутриутробном развитии, но без наличия костных, метаболических, эндокринных и генетических аномалий, с весом при рождении, не соответствующим гестационному возрасту, являются малыми для данного гестационного возраста новорожденными. Причиной этого служит плацентарная недостаточность, проявившаяся в последние недели беременности.  У малых для гестационного возраста новорожденных существуют некоторые особенности развития: слабо выраженная желтуха, незначительное физиологическое падение веса, склонность к гипогликемии в 1/3 случаев. Для таких новорожденных характерна более частая заболеваемость по сравнению с доношенными детьми. Смертность среди них также высокая. Кроме того, они отстают в физическом и психическом развитии. У некоторых детей наблюдаются серьезные неврологические отклонения, а позднее и нарушения речи.  При нормально протекающей беременности рост и развитие плода достигают такой степени, которая при определенных условиях (подходящая внешняя среда, естественное вскармливание и др.) обеспечивает нормальное развитие новорожденного во внеутробной жизни. Несмотря на то, что роды считаются естественным биологическим явлением, во многих случаях от их течения в значительной степени зависит дальнейшее развитие ребенка и прежде всего его заболеваемость.  Продолжительность беременности варьирует в зависимости от различных причин: питания, условий жизни и работы, перенесенных или существующих заболеваний, реактивности организма беременной и др. С иммунологической точки зрения беременность является симбиозом двух организмов, обладающих точно определенной антигенной индивидуальностью.  Период новорожденности начинается с момента рождения и перевязывания пупочного канатика. Характеризуется рядом морфологических, функциональных и биохимических изменений, возникающих при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной. С этого момента начинается легочное дыхание, вступают в действие малый и большой круг кровообращения, устанавливается собственная терморегуляция, наступает обратное развитие пупочных сосудов, закрываются баталлов (артериальный) и аранциев протоки и пр. Единство между организмом и окружающей средой и приспособление ребенка к этой среде осуществляется постепенно, путем усовершенствования нервной системы и главным образом ее рецепторного аппарата. Однако при рождении ЦНС недоразвита, поэтому ребенок сравнительно трудно приспосабливается к новой среде посредством ряда условнорефлекторных связей. Слабая приспособляемость ведет к термо-, гидро-, и трофолабильности. Создаются условия к беспрепятственному выведению организма из состояния равновесия и таким образом ряд физиологических процессов переходят в патологические. Слабо выражена и иммунологическая защита. Организм новорожденного не ограничивает, а генерализирует некоторые болезненные процессы, вот почему в этот период легко наступают тяжелые септические и септико-токсические состояния. До момента приобретения ребенком своего общего и местного иммунитета естественное вскармливание, асептика и антисептика остаются решающими факторами в борьбе за снижение неонатальной заболеваемости и смертности. Однако следует подчеркнуть, с одной стороны, невосприимчивость ребенка в этот период к некоторым острым заразным заболеваниям и, с другой, огромную восстановительную способность клеток и тканей, что во многих случаях обеспечивает быстрое и полноценное восстановление потерь.  Принято считать, что продолжительность неонатального периода в среднем составляет 28 дней, хотя в этом отношении существуют известные индивидуальные различия, чаще всего связанные с патологией беременности, родами и пр. Этот период тем дольше, чем продолжительнее время приспособления к внеутробной жизни и наоборот. Как правило, приспособление к внешней среде должно закончиться к концу четвертой недели.