Механічні способи фіксацїї протезів
Кламерна система фіксації протезів
Кріплення часткового знімного протеза є достатньо складною біотехнічною проблемою. По-перше, кламерна система не повинна здійснювати шкідливого впливу на пародонт опорних зубів. При цьому жувальний тиск, що передається через кламер на опорний зуб, повинен частково розподілятися на слизову оболонку протезного ложа, попереджаючи передчасну атрофію альвеолярного відростка. Відмінності у фізіологічній рухливості природних зубів і податливості слизистої оболонки, що покриває беззубий альвеолярний відросток, вимагають спеціальних розрахунків при визначенні зусиль, що падають на протез і диссоціюються між опорними зубами і тканинами протезного ложа. По-друге, кламерна система повинна забезпечувати надійне кріплення протеза в різних клінічних умовах — при різній величині і топографії дефектів зубного ряду, атрофії альвеолярного відростка, формі, величині, положенні і стійкості опорних зубів, різних оклюзійних взаємовідношеннях антагонуючих зубів і ін. По-третє, при конструюванні кламерів доводиться вирішувати дуже складну проблему естетики. Розміщення деталей кламера на опорних зубах порушує їх звичний зовнішній вигляд, робить помітними металеві деталі при розмові і усмішці і нерідко істотно порушує форму і об'єм зовнішньої поверхні зубів, що помітно знижує швидкість звикання до протеза.Таким чином, створення кламерної фіксації, що забезпечує оптимальне функціонування протеза, вимагає знання конструктивних особливостей кламерів, докладного вивчення клінічної картини часткової втрати зубів і функціональних особливостей тканин протезного ложа. Цим і визначається безліч різновидів кламерів, призначених для вирішення конкретних клінічних завдань.
При протезуванні частковими знімними протезами широкого поширення набули круглі дротяні гнуті кламера.
З'єднання кламера з протезом
При протезуванні частковим знімним протезом з застосуванням різних систем кламерної фіксації встає питання про спосіб з'єднання кламерів з протезним базисом. Своєрідність проблеми витікає з різниці в податливості періодонта і слизистої оболонки альвеолярного відростка. За даними В.І. Кулаженко, податливість слизистої оболонки приблизно в 20—60 разів більше податливості опорних тканин зуба. В результаті такої різниці виникає відмінність в навантаженні окремих ділянок слизової оболонки н пародонту опорних зубів. Звідси складність розподілу жувального тиску між альвеолярним відростком і опорними зубами: необхідно попередити руйнуючу дію протеза на опорні зуби.
Існують жорстке (стабільне), пружне і суглобове з'єднання кламера з базисом протеза. При першому кдамер сполучений з протезом нерухомо і жувальний тиск, що доводиться на протез, передається опорним зубам через клемер.
При другому способі плечі кламера сполучені з протезом за допомогою довгого пружного відростка. В цьому випадку на зуби передається частина давлення протеза, інша частина поглинається пружним важелем. Ефективність пружини залежить від її довжини, профілю поперечного перетину, характеру матеріалу і його термічної обробки. Кращими ресорними властивостями володіє пружина з дроту.
При третьому способі (суглобове з'єднання) передбачений пристрій шарніра. Кламер лише утримує протез, не передаючи тиску на опорні зуби. При суглобовому з'єднанні навантаження відразу передається на слизову оболонку альвеолярного гребеня. Пружне з'єднання, навпаки, передає навантаження на слизову оболонку альвеолярного гребеня трохи пізніше, коли періодонт зуба опиняється вже у відповідній напрузі. При жорсткому з'єднанні підвищується функціональне навантаження на пародонт опорних зубів, одночасно знижується навантаження на тканини альвеолярного гребеня. При використанні суглоба, навпаки, опорні зуби навантажують менше, ніж альвеолярні гребені.
Телескопічна система фіксації з'єднання кламера з протезом
Для фіксації часткових знімних протезів застосовуються і інші системи кріплення протезів, зокрема засновані на принципі телескопічних якорів. У своєму простому вигляді вони є системою подвійних коронок — зовнішньої і внутрішньої. Внутрішня коронка має циліндричну форму і, як правило, повторює контури препарованого зуба; зовнішня ж відтворює анатомічну форму і завжди сполучена із знімним протезом.
Розрізняють закриті, відкриті і часткові телескопічні коронки з паралельними стінками. Телескопічні коронки з конічними стінками застосовуються тільки в закритих конструкціях. Відкриті телескопічні коронки (кільця) рекомендуються у хворих із захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба для збереження фіксованої міжальвеолярної відстані після зняття знімного протеза.
Часткові телескопічні конструкції, звані в спеціальній літературі плечовими для борозенки або бороздково-плече-штифтовыми частіше застосовують в області передніх зубів і премоляров.
Відкриті, закриті і часткові телескопічні коронки застосовуються при протезуванні включених, кінцевих або комбінованих дефектів і виконують опорну і утримуючу функції, а також функції протидії зрушенню і перекиданню протеза.
Показання до застосування телескопічних коронок визначається, з одного боку, їх фіксуючими властивостями, а з іншої – можливістю зішліфування достатньо великого шару твердих тканин опорного зуба.
Замкові кріплення (аттачмены)
В даний час традиційна кламерна фіксація піддається серйозній критиці. Наголошуються різні недоліки. Одні з них — металеві кламерні елементи на опорних зубах викликають значне порушення естетики. Особливо це виявляється при розміщенні кламерів на зубах, не покритих коронками, розташованих в передньому відділі зубного ряду або на бічних зубах, що відкриваються при усмішці.
Другим недоліком є можливість дії кламерів на тверді тканини зубів. У одних випадках, особливо при природженому або придбаному зниженні їх твердості. Відбувається механічне пошкодження зубів у вигляді підвищеної стертості, а в інших в результаті порушеної гігієни або ослабленого імунітету розвивається ураження опорних зубів карієсом.
Наступним важливим недоліком кламерної фіксації є небезпека розвитку травматичної оклюзії. Особливо вона стає очевидною при застосуванні жорсткого типу з'єднання кламера з базисом або при різного роду технічних погрішностях — збільшенні міжальвеолярного простору на опорних елементах, деформації плечей кламерів або неточному визначенні місця розміщення утримуючої частини плеча в зоні піднутрення, великій усадці сплаву і ін.
Нарешті, дротяні кламери часто піддаються поломці при недостатньо вираженій пружній деформації, неточному розміщенні їх на опорному зубі, коли із-за недостатньо виражених пружинних властивостей при багатократному проходженні найбільш опуклої частини опорного зуба розвивається втома сплаву і перелом плеча кламера. Неправильне положення кламера на опорному зубі або його зсув при виготовленні пластмасового базису часто вимагають зняття частини сплаву в області тіла, що ослабляє міцність з'єднання з ним плеча і також може бути причиною перелому. Крім того, неправильне планування кламера нерідко веде до ослаблення його фіксуючих властивостей. Це є приводом для штучної активації фіксуючих властивостей кламера за допомогою крампонних щипців. Неодноразовий підгин плеча також веде до передчасної поломки його.
Одним із способів усунення цих недоліків є застосування замкової системи фіксації або аттачменів. Не дивлячись на всі складнощі їх застосування вони отримали широке розповсюдження за кордоном у зв'язку з великими перевагами в естетичному плані; можливістю заводського виготовлення деталей і високими біомеханічними властивостями.
Під аттачменами розуміють механічні пристосування, призначені для фіксації, ретенцїї і стабілізації зубних протезів і що складаються з двох частин — матричної і патричної. Менш складна по конструкції частина аттачмена, зазвичай патрична, фіксується на опорному зубі за допомогою вкладок, коронок або адгезивних матеріалів. Друга частина замкового з'єднання — матрична — накладається на першу, входить до складу знімного протеза і жорстко з'єднується з ним.
При використанні замкових кріплень забезпечується рухливість протеза, в основному у вертикальному напрямі. Точка додатку сили, що діє на опорний зуб, розташовується більш апікально, ніж при застосуванні оклюзійних накладок, і зменшує перекидний момент. Це сприяє більш фізіологічній передачі жувального тиску на опорний зуб.
Аттачмени, як і кламери, відносяться до прямих фіксаторів і виконують наступні функції:
а) опорную (чинять опір руху протеза до протезного ложа);
б) ретенційну (чинять опір руху протеза від протезного ложа);
в) стабілізації (протидіють горизонтальному зсуву протеза);
г) фіксації (протидіють зсуву протеза від опорного зуба;
д) розподілу жувального тиску.
Конкретне втілення технічних характеристик аттачменов залежить від їх типу, кількості направляючих поверхонь, а також від конструкції з'єднання каркаса знімного протеза і аттачмена.
Балочна система кріплення
Балочна система фіксації складається з незнімної і знімної частин. Незнімна частина є балкою з круглим, прямокутним або эллипсоподібним перетином, що з'єднується з металевими коронками або надкорневыми ковпачками, фіксованими на опорних зубах. У базисі знімного протеза розташовується металева матриця, що повторює форму балки, забезпечує фіксацію і стабілізацію протеза. Матриця має один ступінь рухів — вертикальний.Таку балочну систему відносять до першої групи. У систем другої групи механічна дія виявляється за принципом тиснучої кнопки, коли вона шляхом подолання еластичного опору матриці забезпечує фіксацію протеза.
Ця система розроблена Шредером і Румпелем і називається кріпленням Шредера—румпеля. Таким чином, при використанні балок виготовляють два протези (знімний і не- знімний), які повинні точно відповідати один одному.Чим більше зубів об'єднано балочною системою, тим більша точність необхідна при виготовленні протеза. Застосування цього кріплення можливе лише при високих клінічних коронках опорних зубів. При малій висоті коронкової частини зубів не залишається місця для базису протеза і штучних зубів.
При плануванні балочного кріплення знімних протезів в першу чергу слід звертати увагу на величину дефектів зубних рядів. Ця система фіксації показана при обширних включених дефектах, що сформувалися після втрати не менше 4—5 зубів. Вона також може бути застосована при обширних включених дефектах бічних відділів зубних рядів або при поєднанні невеликих включених дефектів переднього відділу з кінцевими або включеними дефектами бічних відділів зубних рядів. Крім того, знімні протези з балочною фіксацією можуть застосовуватися при комбінованих вадах, коли має місце поєднання кінцевих і включених дефектов_в бічних відділах зубних рядів.
Балочна система кріплення може застосовуватися за наявності одиночних двох зубів, що стоять, які можуть бути розташовані, як, наприклад, ікла, симетрично на щелепі, тобто справа і зліва, або на одній половині щелепи, як, наприклад, ікла і моляри з достатньою між ними відстанню. Особлива увага при плануванні знімних протезів балочним кріпленням слід приділяти висоті клінічних коронок опорних зубів. Тільки при достатній їх висоті можна забезпечити створення балочного кріплення. Велика висота клінічної коронки необхідна для розміщення на її контактній поверхні балки, матриці і штучних зубів. При низьких клінічних коринках зуба деталі балочного кріплення і штучні зуби розмістити практично неможливо.
Необхідною умовою для конструювання балочного кріплення є достатні міжальвеалярні відстані. Маються на увазі перш за все відстань між беззубими альвеолярними відростками верхньої і нижньої щелеп і відстань між беззубим альвеолярним відростком верхньої щелепи і розташованими над ним жувальними поверхнями природних або штучних зубів-антагоністів.
Не менше значення для вибору балочного кріплення має ступінь атрофії беззубого альвеолярного відростка. До найбільш сприятливих умов ми відносимо увігнуту поверхню гребеня альвеолярного відростка, яка формується після видалення зубів. В цьому випадку зручно розміщувати деталі балочного кріплення і використовувати що є за рахунок атрофії або своєрідної форми альвеолярного відростка простір.