Программа дифференциально-диагностического поиска методом исключения по ведущим синдромам:

1. Кардит

1. Инфекционный эндокардит.

2. Миокардит.

3. Ревмокардит.

2. Систолический шум на верхушке сердца

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Миокардит.

3. Акцидентальный шум.

4. Стеноз устья аорты.

5. Пролапс митрального клапана.

6. Недостаточность митрального клапана.

Приложение 4

Лабораторные анализы

Общий анализ крови

TEST	RESULT
WBC	10.12 × 10e3/uL
RBC	4.32× 10e6/uL
HGB	135 g/L
HCT	41.2 %
MCV	91.2 fL
MCH	30.2 pg
MCHC	339 g/L
RDW	14.0 %CV
PLT	225× 10e3/uL
MPV	12.7 fL
PCT	.130 %
PDW	20.3 10 (GSD)
AUTO-DIFFERENTIAL
NEU	51.4 %
LYM	33.7 %
MONO	9.9 %
EOS	3.51%
BASO	1.57 %
NEU	2.42 10e3/uL
LYM	1.59 10e3/uL
MONO	.513 10e3/uL
EOS	.120 10e3/uL
BASO	.073 10e3/uL

СОЭ – 31 мм/ч

Биохимическое исследование крови

Ф.И.О. больного	- Сидорова И.И.
Сиаловая кислота	- 0.287 ед
Фибриноген	- 7 г/л
С-реактивный белок	- ++++
Серомукоид	- 0.36 ед

Ф.И.О. больного	Петрова Г.И.
Сиаловая кислота	- 0.276 ед
Фибриноген	- 5 г/л
С-реактивный белок	- ++
Антистрептолизин О	1 : 220 МЕ

Ф.И.О. больного	- Сидорова И.И.
Сиаловая кислота	- 0.292 ед
Фибриноген	- 8 г/л
С-реактивный белок	- +++
Серомукоид	- 0.220 ед

Приложение 5.

Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов

Ситуационная задача № 1

Больной Р., 18 лет, поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боль в коленных суставах, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38`С.

В анамнезе частые ангины. Последний раз болел ангиной 1 месяц назад. 10 дней назад повысилась температура, появилась одышка и боль в суставах, в связи с чем направлен в больницу.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, отеков нет. Коленные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, активные и пассивные движения ограничены из-за боли. Температура тела 38`С. Миндалины рыхлые, видны гнойные пробки. Сердечная область не изменена. Граница относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца тихие, на верхушке выслушивается систолический шум без иррадиации. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень не увеличена.

ЭКГ: синусовая тахикардия; атриовентрикулярная блокада I степени

(PQ = 0,26 с.)

Ответьте на вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

1. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

1. Назначьте лечение.

.

Ситуационная задача N 2

В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет по поводу беременности (12 недель). Жалоб не предъявляла.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

При осмотре терапевтом получены следующие данные: кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, костно-мышечная система без особенностей, отеков нет.

В легких везикулярное дыхание. Область сердца не изменена. Левожелудочковый толчок разлитой, пальпируется в V межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 1 см. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке I тон тихий, систолический шум, усиливающийся в положении на левом боку, проводится в левую подмышечную область, акцент II тона в зоне легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Ответьте на вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назначьте план обследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Тактика ведения больной.

Ситуационная задача № 3.

Больной Б., 20 лет направлен призывной комиссией из военкомата в клинику для обследования. Жалоб не предъявляет. Диагноз заболевания отсутствует. При обследовании обнаружен правожелудочковый толчок, выслушивается хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, протомезопресистолический шум (крещендо), шум усиливается на выдохе.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана.

2. Митральный стеноз.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Сочетанный аортальный порок.

II. Какая наиболее вероятная этиология порока.

1. Сифилис.

2. Инфекционный эндокардит.

3. Врожденный порок.

4 Ревматизм.

5 Подагра.

III. Какое течение процесса.

1. Острое.

2. Подострое.

3. Непрерывно-рецидивирующее.

4. Затяжное

5. Латентное.

IV. Проанализируйте ЭКГ больного.

V. Дайте рекомендации.

1. Назначить противорецидивное лечение.

2. Взять на диспансерный учет.

3. Дать рекомендации по образу жизни.

Ответы на вопросы: I — 2; II — 4; III — 5; IV — гипертрофия правого желудочка; V — 2,3.

Ситуационная задача № 4.

Больной С. 15 лет поступил в клинику факультетской терапии с жалобами на боли в левом коленном, правом и левом голеностопных суставах. 2 дня тому назад были боли и припухлость в левом плечевом и левом голеностопном суста­вах. Температура тела в пределах 37,5-38,5^о. Беспокоят тупые, длительные, иногда колющие боли в области сердца, сердцебиение. Заболел остро 3 недели назад. По­высилась температура до 38^о. Появились боли в горле при глотании. Лечился аспи­рином. Боли в горле через неделю прошли, температура нормализовалась. Улучши­лось самочувствие. Но через 18 дней появились боли, припухлость и покраснение в ранее перечисленных суставах, боли в сердце и сердцебиение.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Сифилис

2. Ревматоидный артрит.

3. Подагрический артрит.

4. Ревматизм

5. Гонорейный артрит.

II. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз.

1. RW

2. Общий анализ крови.

3. Ревматоидный фактор.

4. Титр противострептококковых антител.

III. Назначте этиологическое лечение. Выберите препарат.

1. Тетрациклин.

2. Стрептомицин.

3. Кефзол.

4. Бензилпенициллин.

5. Сульфадимезин.

IV. Какое профилактическое лечение будете рекомендовать больному при выписке.

1. Длительный прием тетрациклина.

2. Длительный прием сульфаниламидов.

3. Длительный прием фторхинолоновых препаратов.

4. Бициллин 1.

5. Бициллин 5.

Ответы на вопросы: I -4; II -2.4; III-4; IV-5.

Ситуационная задача № 5

Больной Б. 15 лет поступил в клинику факультетской терапии 3 недели назад с жалобами на одышку при физической нагрузке, неопределённые боли в области сердца, сердцебиение. Болен около 6 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38 — 39^о С, болей в горле при глотании. Примерно через 2-3 недели после исчезновения перечисленных признаков появились симптомы воспа­ления крупных суставов (коленных, плечевых, голеностопных). При обследовании состояние удовлетворительное, температура тела субфебрильная, пульс около 100 ударов в мин., левожелудочковый толчок прикрывается двумя подушечками указательного пальца, смещён влево до передне-подмышечной линии; при аускультации — редкие экстрасистолы, I тон тихий, выслушивается III тон, грубый систолический шум с эпи­центром в зоне верхушки, иррадиирующий влево до передне-подмышечной линии, усиливающийся на выдохе. СОЭ — 20 мм/час, титр АСЛ-0 1:250, СРБ ++.

I. Поставьте этиологический диагноз:

1. Сифилис.

2. Инфекционный эндокардит

3. Ревматоидный артрит

4. Ревматизм

II. Какой клапан поражен?

1. Трикуспидальный

2. Аортальный

3. Митральный

4. Клапан лёгочной артерии

III. Какие особенности будет иметь систолический шум во время натуживания (при пробе Вальсальвы) и после натуживания:

1. Усилится

2. Ослабеет

3. Достигнет прежней интенсивности через 2-3 удара

4 Достигнет прежней интенсивности через 6-8 ударов

IV. Какой антибиотик необходимо было назначить больному после выписки из стационара:

1. Кефзол

2. Тетрациклин

3. Спирамицин

4. Бициллин 1

5. Бициллин 5

Ответы на вопросы: I -4; II-3: III -2, 4; IV-5.

Ситуационная задача № 6.

Больной Ф., 25 лет, жалуется на одышку при подъеме на 3-й этаж, неопреде­ленные боли в области сердца. В возрасте 14—15 лет болели суставы. Не лечил­ся.

Состояние удовлетворительное. Отеков нет. Границы сердца в норме. Пальпи­руется правожелудочковый толчок. Пульс удовлетворительного наполнения и на­пряжения, ритмичен, 76 в минуту. АД 115 и 70 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны других органов и систем без патологии.

1. Проанализируйте и сделайте заключение по ФКГ больного, зарегистри­рованной в области верхушки. Имейте в виду, что шум ослабевает на вдохе.

2. Проанализируйте и сделайте заключение по ЭКГ больного.

3. Проанализируйте R - грамму сердца и легких.