Клиническое практическое занятие № 4

Тема: Синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Цели занятия: научиться выявлять и обосновывать основные клинические синдромы: синдром стенокардии, синдром некроза сердечной мышцы, синдром артериальной гипертензии, синдром нарушения ритма, синдром сердечной недостаточности, синдром систолического и диастолического шума.

Методическое и материально-техническое  оснащение

• схема истории болезни

• ноутбук, проектор, экран

• видеокамера

• тонометры

• фонендоскопы

• учебные таблицы

• аудиозаписи аускультации сердца

• сантиметровая лента.

Содержание темы:

Знание основных синдромов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, овладение основами диагностики позволяют врачу-стоматологу заподозрить сердечно-сосудистую патологию, дать рекомендации пациенту для своевременного обращения к специалисту, аргументируя необходимость наблюдения, лечения и профилактики.  Кроме того, врач-стоматолог должен быть осведомлен об особенностях оказания стоматологической помощи (с учетом показаний и противопоказаний) при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Ведущие синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Синдром стенокардии:

– жалобы: чувство стеснения или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий; боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом и проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут;

- осмотр: во время приступа больной старается быть неподвижным, бледность кожных покровов, капельки холодного пота, признаки гиперлипидемии (ксантомы, ксантелазмы, липидная дуга на радужной оболочке глаза, диагональная борозда на мочке уха и т.д.);

- перкуссия, пальпация: малоинформативны (при атеросклеротическом поражении), при вторичном генезе (аортальные пороки,  ГКМП) – признаки основного заболевания;

- аускультация: могут быть тахикардия, экстрасистолия, приглушенность сердечных тонов.

Синдром некроза сердечной мышцы:

- Типичный ангинозный статус: интенсивная боль в груди, продолжительностью 20 минут и более, без эффекта от нитроглицерина, с широкой иррадиацией;

- частые «спутники» боли: возбуждение, холодный пот, чувство страха смерти, общая слабость, ощущение перебоев в работе сердца;

- атипичные варианты начала ИМ: абдоминальный (гастралгический), астматический, аритмический, церебральный, малосимптомный («стертый») или бессимптомный, периферический (боль в местах иррадиации при отсутствии болей в области сердца);

- осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, при острой левожелудочковой недостаточности – выраженная одышка, удушье, кашель сухой или с розовой пенистой мокротой, клокочущее дыхание;

- пальпация: при неосложенном варианте – без особенностей, при аневризме сердца в области верхушки – патологическая пульсация в прекордиальной области, при разрыве сосочковой мышцы - систолическое дрожание на верхушке сердца; пульс может быть аритмичным, резко учащенным, редким, малым, нитевидным;

- перкуссия: границы сердца расширены влево (при аневризмах и сердечной недостаточности);

- аускультация: I тон ослаблен или глухость тонов, ритм галопа, систолический шум (при разрывах сердца);

- давление может повышаться, при шоке – резкое снижение АД.  

Синдром артериальной гипертензии:

- жалобы: головная боль, головокружение, утомляемость, преходящее нарушение зрения; могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка;

- осмотр: гиперемия лица и конъюнктив глаз, либо бледность и пастозность лица;

- пальпация: усиленный, смещенный влево приподнимающийся верхушечный толчок, пульс повышенного наполнения и напряжения;

- перкуссия: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной сердечной тупости влево;

- аускультация: акцент II  тона на аорте, может быть систолический шум над аортой;

- повышение артериального давления.

Синдром нарушения ритма сердца:

- жалобы: перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, ощущение комка в горле, чувство нехватки воздуха, головокружение, обмороки, боли в области сердца, приступы стенокардии, тяжесть в эпигастрии, тошнота, рвота, боли в животе, позывы к мочеиспусканию (urina spastica) и дефекации;

- осмотр: цианоз, потливость, парадоксальная пульсация сосудов шеи, могут быть потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание;

- пальпация: может быть аритмичный пульс;

- перкуссия: изменения обусловлены основным заболеванием;

- аускультация: неправильный сердечный ритм, в тяжелых случаях клиническая «картина» сердечной астмы, отека легких и кардиогенного шока.

Синдром хронической левожелудочковой недостаточности:

- жалобы: одышка, сухой кашель или с небольшим количеством мокроты, иногда – кровохарканье;

- осмотр: ортопноэ, цианоз;

- пальпация: возможно смещение верхушечного толчка влево и вниз;

- перкуссия: притупление звука над нижними отделами легких; часто – смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи;

- аускультация: влажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами легких (застойные).

Синдром хронической правожелудочковой недостаточности:

- жалобы: отеки на ногах, распирание в правом подреберье, увеличение живота, уменьшение количества суточной мочи;

- осмотр: отеки на ногах, большой живот (асцит, метеоризм), набухшие шейные вены;

- пальпация и перкуссия: увеличение размеров печени, признаки асцита и гидроторакса.

Синдром систолического шума:

а) при недостаточности митрального клапана:

- лучше выслушивается в области верхушки сердца

- мягкий, дующий, иногда грубый

- проводится в левую подмышечную впадину

- постепенно затихает (убывающего характера)

- ослабление I тона на верхушке

- возможно появление III тона

- признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка и левого предсердия

б) при стенозе устья аорты:

- лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины

- грубый, скребущий, рокочущий

- проводится на сосуды шеи (на правую сонную артерию)

- нарастает, достигает максимума, затем затихает (ромбовидный)

- характерны низкое систолическое АД, pulsus parvus et tardus

- ослабление II тона над аортой, систолическое дрожание над аортой

- признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка