Виразка (ulcus)

Одна із форм некрозу покривних тканин – дефект шкіри, слизової оболонки та рогівки, а часто й ураження глибше розміщених тканин з довготривалим процесом репаративної регенерації.

Враховуючи те, що виразкам, як і ранам, характерні ураження покривних тканин, важливо констатувати їх відмінності, а саме: при виразках репаративний процес триває понад 60 діб без тенденції до загоєння; патологічні тканини мають сірувато-коричневий колір; на поверхні виразок виявляється банальна мікрофлора. За наявності ран репаративні процеси затухають упродовж 20–35 діб з почерговою зміною фаз ранового процесу; прилеглі покривні тканини зберігають природний вигляд і грануляційна тканина має яскраво-червоний колір; некротичні тканини та мікрофлора відсутні.

Етіологія. У розвитку виразок важливі різні патологічні процеси: розлади артеріального чи венозного кровообігу та іннервації, а також обміну речовин (діабет, авітамінози), інфекційні хвороби, пухлини. Незважаючи на різноманіття причин, загальними для виразок є порушення живлення (трофіки) тканин та їх розпад (некроз).

Патогенез. Виникненню виразки передує змертвіння ділянки шкіри або слизової оболонки і прилеглих тканин на різну глибину. В результаті демаркаційного процесу змертвіла ділянка відторгається, а на її місці залишається дефект, який заповнюється грануляціями. Перетворення дефекту на виразку відбувається при порушеннях нормальної життєздатності тканин, створюючи несприятливі умови для регенерації. Дегенеративні процеси, прогресуючи, можуть сповільнити загоєння дефекту, а в разі переважання їх над регенеративними відбувається збільшення дефекту.

Процес загоєння виразок залежить від дії причинного фактора і загального стану організму, від їх розміру, локалізації та інших факторів.

Класифікація виразок. За походженням виразки поділяють на первинні (ідіопатичні), зумовлені впливом зовнішніх причин (опік, відмороження, забій, тривалий тиск або тертя), і вторинні (симптоматичні), що розвиваються внаслідок основного інфекційного захворювання (сап, ящур, туберкульоз та ін.) або різних пухлин.

За співвідношенням регенеративних і дегенеративних процесів виразки поділяють на прості, атонічні та прогресуючі, а за клінічним перебігом, формою, розміром – круглі, овальні, неправильної форми, поверхневі, глибокі, синуозні (з підритими краями), з гладенькими й змозоленими краями та ін. Крім того, виразки за причиною виникнення поділяють на опікові, пухлинні, декубітальні, трофічні, некробактеріозні та ін.

Клінічні ознаки. Кожному виду виразок властиві ті чи інші клінічні ознаки, які характеризують стан їх зовнішнього покриття, розмір, характер ексудату, зміни у прилеглих тканинах.

Периферійні ділянки виразок бувають рівними і нерівними, м’якими, твердими, або змозолілими. Вони можуть поступово переходити у дно виразки або бути підритими. Дно буває поглибленим, кратероподібним, рівним або опуклим. Виразки мають різну форму: круглу, овальну, неправильну, їх розмір коливається від дуже малих до великих. З них виділяється ексудат: серозний, гнійний, іхорозний. Прилеглі тканини можуть бути у стані набряку, запальної припухлості або склерозу.

Первинні виразки найчастіше виникають внаслідок ускладнення інфекцією пролежнів, опіків, ран та інших дефектів тканин. Вони мають різну форму та клінічні ознаки.

Вторинні здебільшого невеликі, утворюються на слизових оболонках внутрішніх органів, ендокарді. Вони мають характерний для цього інфекційного захворювання зовнішній вигляд.

Проста виразка характеризується повільним загоєнням, у ній регенеративні процеси переважають над дегенеративними. Краї виразки пологі, мають добре виражену епітеліальну кайму у вигляді рожевого рубчика. Дно виразки плоске, вкрите грануляціями рожево-червоного кольору з рівномірною зернистістю. Грануляції бувають вкриті тонким шаром гнійного ексудату. Припухлості тканин навколо виразки не відмічається або вона виражена слабко. Площа простої виразки поступово зменшується і після загоєння на її місці залишається рубець.

Прогресуюча виразка невпинно збільшується у розмірах внаслідок некробіотичного розпаду прилеглих тканин. Процеси дегенерації у ній домінують над регенеративними, грануляції руйнуються. Краї прогресуючих виразок нерівні, без епітеліальної кайми, мають вогнища розпаду тканин. Прилеглі до виразки тканини перебувають у стані набряку і запалення. Дно вкрите брудно-жовтим шаром детриту й ексудату.

Aтонічна виразка характеризується тим, що її розміри протягом тривалого часу (місяці, роки) не змінюються, вона не має тенденції до загоювання, процеси регенерації і дегенерації у ній урівноважені.

Внаслідок розвитку інфекції виникає запальна виразка. Для неї характерна наявність запального інфільтрату. Тканини навколо виразки припухлі, напружені й болючі, дно вкрите яскраво-червоними грануляціями при значному нагноєнні.

Гангренозна виразка виникає при вологій гангрені суміжних тканин і швидко збільшується. Поверхня її вкрита мазкою безструктурною масою тканин, що розпалися. Виділення виразки має смердючий запах, грануляцій немає. Гангренозна виразка виникає при некробактеріозі, анаеробній інфекції, відмороженнях, сепсисі.

Декубітальна виразка, або пролежень – це асептичний некроз шкіри і глибше розміщених тканин внаслідок порушення трофіки через тривале їх здавлювання.

Порушення мікроциркуляції у тканинах найчастіше констатується у ділянках кісткових виступів – лопатки, тазу. Пролежні розвиваються переважно у великої рогатої худоби у перед- і післяродовому періодах на тлі технологічних порушень утримання й годівлі.

Хвороба розвивається поволі і першими симптомами є порушення місцевого кровообігу – блідість шкіри, пізніше ціаноз і набряк тканин з відшаруванням епідермісу та утворенням дрібних і великих пухирів, наповнених червонувато-бурим умістом. Після їх спорожнення утворюються червонуваті або фіолетові виразки (екскоріації) з некротичним дном та гнійним виділенням зловонного запаху. Під дії етіологічного фактора локальний некроз розповсюджується як у глибину, так і в ширину, втягуючи у патологічний процес прилеглі тканини. Розвиток хвороби може проходити у вигляді сухої гангрени, а при потраплянні інфекції – вологої.

Набрякова виразка виникає від застою крові внаслідок здавлювання судин або ослаблення серцевої діяльності у тварин. Вона характеризується розвитком блідої та пухкої грануляційної тканини, яка легко руйнується при незначному натисканні пальцями. Епідеомізація внаслідок гідратації підлеглої основи незначна, виразка не має тенденції до загоювання. Суміжні тканини набряклі.

Фунгозна виразка має нерівномірні, бугристі, складної форми грануляції, які іноді називають “диким м’ясом”. Своїм зовнішнім виглядом вони нагадують цвітну капусту або гриб. Поверхня виразки вкрита слизово-гнійним ексудатом. Шкіра навколо неї набрякла і болюча, епітеліальної кайми немає.

Фунгонозна виразка у тварин спостерігається переважно на кінцівках. Цьому сприяють часті подразнення грануляційної тканини (забій, зміщення пов’язок, скорочення м’язів, наявність секвестрів, сторонніх тіл тощо), а також мікробне забруднення тканинних дефектів.

Змозоліла (кальозна) виразка характеризується утворенням на її поверхні товстого ущільненого шару фіброзної тканини з потовщенням периферійних ділянок. Дно виразки плоске або кратероподібне. Грануляції мають мало судин, блідо-рожеві, гладенькі, без зернистості, виділення незначні. Така виразка не загоюється, оскільки має добре виражене змозоліле потовщення по краях. Змозоліла виразка з’являється в ділянках шкіри, уражених склерозом. А якщо вона локалізується на згинальних поверхнях суглобів кінцівок, то може зумовити контрактуру.

Нейтрофічна виразка розвивається внаслідок порушень трофіки тканин при захворюваннях нервової системи. Регенеративні процеси в ній майже не відбуваються. Грануляції бліді, в’ялі, краї виразки потовщені, без епітеліальної кайми. Суміжні тканини не болючі, шкіра суха, потоншена. Нейротрофічна виразка іноді прогресує, поширюючись на поверхню і в глибину тканин.

Прогноз. Перебіг виразок хронічний і залежить від причини, локалізації, характеру змін тканин та тривалості процесу. При виразках, що є наслідком механічних, хімічних ушкоджень і розвитку інфекції, прогноз здебільшого сприятливий (особливо за простих виразок). Після загоювання можливі ускладнення: утворення тріщин (часто на суглобах), великі розрощення фіброзної тканини, що зменшують рухливість органів або можуть звузити стравохід, кишку чи уретру. Прогноз при симптоматичних виразках залежить від перебігу основного захворювання і може бути сумнівним та навіть несприятливим.

Лікування виразки спрямоване на усунення причини, що її викликала, і стимулювання в ній регенеративних процесів. За симптоматичних виразок головну увагу звертають на лікування основного захворювання.

При виразках застосовують загальне і місцеве лікування. Загальне спрямоване на підвищення захисних сил організму за допомогою повноцінної годівлі та відповідного утримання, а також застосування новокаїнових блокад, тканинної терапії, переливання сумісної крові, антибіотикотерапії, внутрішньовенного введення АЦС, розчину кальцію хлориду та ін.

Місцево накладають пов’язки з маззю Вишневського, іхтіоловою, ксероформною, ундецидовою тощо; використовують імуномодулятори й імуностимулятори – альбувет, 1%-ний вірутрицид, біофорд, камзол, КАФІ, Т-активін, нуклеопептид, левамізол на тампоні, лідіум КЛП. Добре стимулює загоєння опромінення УФ-світлом, примочки алое, 10%-ний рзчиндимексиду на 0,5%-ному новокаїні, ферментні препарати (еластин, фібринолізин тощо), спиртовий розчин прополісу. Для лікування виразок шлунка показане застосування “потрійної” терапії – солей вісмуту, метранідазолу і тетрацикліну.

При місцевому лікуванні використовують антимікробні препарати. За простої виразки застосовують різні антисептичні засоби у вигляді порошків (йодоформу, ксероформу, стрептоциду та ін.) або мазей (Вишневського, ксероформної, іхтіолової, цинк-саліцилової та ін.). Для прискорення відторгнення тканин і підвищення регенеративних властивостей застосовують фізіотерапію (лампи солюкс, ртутно-кварцові, інфраруж), УВЧ-діатермію.

Атонічні та прогресуючі виразки намагаються перетворити у прості. Поверхню їх змазують 5%-ним спиртовим розчином йоду, зрошують антисептичними розчинами.

Для лікування змозолілих і атонічних виразок застосовують подразливі засоби (10%-ний розчин йоду, скипидар, 10%-ні іхтіолову і камфорну мазі), ультрафіолетове опромінення, вологе тепло, препарати, що містять вітаміни (риб’ячий жир, екстракт шипшини). Для стимулювання регенеративних процесів використовують також припікальні засоби (ляпіс, порошок калію перманганату і міді сульфату та хлористого цинку) з наступним накладанням тиснучої пов’язки для припинення посиленого росту грануляцій. При нейротрофічних виразках найбільш ефективні методи патогенетичної і стимулювальної терапії.

Лікування виразок проводять також оперативним шляхом. Висікають змозолілі або змертвілі тканини. Невеликі виразки повністю видаляють у межах здорових тканин, а рану зашивають. При фунгозних виразках видаляють тільки розростання грануляцій та фіброзну тканину під ними, а епітеліальну кайму залишають. Якщо знаходять канали, їх розширюють, видаляють сторонні тіла, секвестри. Після операції доцільно, де можна, накласти тиснучу пов’язку, яка заважає розростанню грануляцій на поверхні дефекту і прискорює процес його епітелізації.

Інколи проводять пластичне заміщення дефекту, ампутацію периферичних ділянок органа з виразками, що не піддаються консервативному лікуванню (вушна раковина, хвіст і т.п.), резектування ураженої ділянки шлунка або кишки.

Профілактика виразок проводиться у двох напрямах: підвищення сил організму (повноцінна годівля, належний догляд та утримання) і своєчасне виявлення та лікування механічних ушкоджень, опіків, відморожень тощо. Не можна, зокрема, допускати подразнення і травмування грануляційної тканини погано накладеними пов'язками, не рекомендується також тривалий час застосовувати деякі лікарські засоби (гіпертонічні розчини середніх солей, сульфаніламіди тощо). Крім того, слід своєчасно видаляти з ран гнійний ексудат, некротизовані тканини і сторонні тіла.