Флегмона (Phlegmona)

Флегмона – це гостре гнійне дифузне запалення сполучної тканини, викликане збудниками нагноєння чи змішаною інфекцією.

Етіологія. Флегмони виникають:

1) самостійно після колотих поранень, підшкірних чи внутрім’язових ін'єкцій розчинів з порушенням правил асептики; після підшкірного введення сильноподразливих розчинів (скипидар, хлоралгідрат, трипансинь і т. п.);

2) як ускладнення місцевих гнійних процесів – абсцес, остеомієліт, тендовагініт, лімфонодуліт та лімфангоїт, артрит, гнійна рана; це вторинні флегмони, що зустрічаються досить часто;

3) поширення інфекції гемато- чи лімфогенним шляхом – при миті, паратифі тощо;

4) внаслідок загострення дрімаючої інфекції в порожнині, рубцевій тканині, рані. Останні флегмони також класифікують як вторинні.

Патогенез. Флегмонозний процес указує на прогресуючу інфекцію; вона розвивається внаслідок зниження резистентності організму тварини і підвищення вірулентності збудників хвороби. Її розвиток починається з серозного просочування пухкої клітковини ексудатом, прозорим спочатку і каламутним пізніше через домішки лейкоцитів. У місцях найбільшого скупчення мікробів, токсинів і лейкоцитів з часом з’являються запальні гнійні інфільтрати, що перетворюються через 2–3 дні у гнійні порожнини. У подальшому інфільтрована гноєм пухка клітковина або піддається гнійному дифузному розплавленню, або утворюються абсцеси, причому піогенна оболонка останніх формується нерівномірно й легко руйнується вірулентним гноєм. І чим краще виражені захисні функції клітин та тканин тваринного організму, тим легше формуються флегмонозні абсцеси. Вони часто не з’єднуються між собою, а тому під час розрізу чи довільного розриву одного з них утворюється порожнина з нішами.

Температура тіла, що підвищилася на початку розвитку флегмони, залишається високою ще тривалий час. І тільки згодом на межі здорових та пошкоджених тканин формується демаркаційна зона спочатку за рахунок нейтрофілів, а пізніше – грануляційної тканини, внаслідок чого припиняється всмоктування мікробів та токсинів і нормалізується загальний стан тварини. Але стадія очищення при флегмонах триває доти, поки всі змертвілі тканини не будуть розплавлені ферментами. Їх кількість може поступово збільшуватися за рахунок продовження інфекційного процесу та відмирання тканин. За несприятливого перебігу флегмони мікроби з течією крові чи лімфи переносяться у різні органи, що призводить до розвитку гнійних тромбофлебітів, лімфангоїтів і навіть сепсису.

Класифікація флегмон. Флегмони поділяються за характером ексудату:

1. Серозна, як наслідок потрапляння у підшкірну клітковину слабовірулентних стафіло-стрептококів. Вона може перебігати самостійно або як початкова стадія гнійної флегмони і характеризується слабо вираженими явищами некрозу, серозним набряком тканин, який швидко і легко розсмоктується після відповідного лікування, не залишаючи у них суттєвих змін.

2. Серозно-некротична флегмона розвивається внаслідок попадання в тканини стафіло-стрептококів, кишкової палички, мікрококів та інших факультативних гнильних мікробів, оскільки останні пригнічують фагоцитарну реакцію, гній при цьому не утворюється, зате різко прогресують некротичні явища; пошкоджені м’язи стають коричнево-червоними з неприємним запахом, а ексудат – кров’янисто-серозним, і містить безліч мікробів. Припухання розлите, сильно напружене, спочатку гаряче, а пізніше – холодне; загальний стан тварини різко погіршується, підвищується температура, прискорюються пульс і дихання. Несвоєчасне лікування призводить до широких некрозів тканин і розвитку сепсису.

3) Гнійна флегмона зустрічається найчастіше. Викликана стафілококами, вона має здебільшого обмежений перебіг, а стрептококами – дифузний, характеризується нагноєнням, абсцедуванням і некрозами сполучної та інших тканин, що призводить до утворення кишень.

За місцем локалізації флегмони поділяються наступним чином.

1. Підшкірна флегмона, що має подібний до серозної чи гнійної перебіг зі всіма характерними клінічними ознаками.

2. Підфасціальна – має тяжчий перебіг, ніж підшкірна, і супроводжується більш широкими некрозами. Оскільки фасції мало розтягуються, припухання виражене слабо. Інфільтрат та гній поширюються між листками фасції чи між фасціями і тканинами. Високий тиск під фасцією сприяє розвитку некрозу і проявляється сильною больовою реакцією. Утворення грануляційного бар’єра затримується, тому резорбція продуктів тканинного розпаду погіршує загальний стан тварини. Несвоєчасне оперативне втручання сприяє розвитку некрозів, всмоктуванню у кров мікробів та токсинів і як наслідок сепсису.

Різновидністю підфасціальної флегмони є футлярна. Вона розвивається у відповідному футлярі (передпліччя, гомілка). При цьому процес локалізується глибоко, під декількома фасціями, тому припухання виражене слабо, а глибока пальпація супроводжується сильними болями. М’язи в футлярі повністю чи частково некротизуються, пошкоджуються судини і нерви, внаслідок чого часто виключається функція кінцівки.

3. Міжм’язова флегмона виникає при глибоких колотих чи вогнепальних пораненнях, відкритих переломах кісток, остеомієліті, гнійних артритах тощо. Тяжкий і довгий перебіг мають міжм’язові флегмони ділянки шиї, холки, стегна. Особливо небезпечна флегмона черевної стінки, що розвивається між м’язовими пластами, тому що флегмонозний процес поширюється по міжм’язовій клітковині впродовж м’язових волокон, нервових і судинних магістралей. Наприклад, флегмона в ділянці крупа часто поширюється до стегна і гомілки. Гнійний ексудат поступово опускається до місця прикріплення апоневрозів до кісток чи сухожилково-апоневротичних розтягнень. Міжм’язова флегмона супроводжується тяжкою інтоксикацією і широкими некрозами сполучної тканини, м’язів, апоневрозів та інших анатомічних структур. Тому вона, як правило, проявляється високою загальною температурою, прискореними пульсом і диханням. Але з часом, коли всі змертвілі тканини розплавляються, а гнійна порожнина відмежовується від прилеглих здорових тканин піогенною оболонкою, відновлюється і температура, і загальний стан тварини.

Клінічні ознаки добре виражені при підшкірній флегмоні і проявляються прогресуючим розлитим припуханням та ущільненням тканин (рис. 15), різкою больовою реакцією при пальпації, особливо в місцях, де намічається гнійне розплавлення. За подальшого розвитку процесу інфільтровані тканини розплавляються, формується гнійна порожнина, відмежована піогенною оболонкою, внаслідок чого зменшується набряк тканин і звужуються межі припухання. У ділянках абсцедування відчувається флуктуація.

Пропасниця за підшкірної флегмони з’являється раптово і зберігається постійно до розрізу чи самовільного розплавлення гнійних вогнищ та видалення ексудату. Гнійні порожнини при флегмоні мають кишені. Часто вони бувають перегороджені фасціальними листками або м’язовими шарами, які лізуються повільніше, ніж клітковина.

Найбільш характерною ознакою підфасціальної флегмони є щільний запальний інфільтрат м’яких тканин, поширення процесу відповідно до анатомічного розташування фасціальних футлярів, пропасниця, сильний біль, запалення регіонарних лімфовузлів і різке порушення функції пошкодженої ділянки. Флуктуація, навіть за наявності гнійного фокуса, слабо виражена через туго натягнуті фасції і апоневрози. Підфасціальні флегмони часто супроводжуються некрозами м’язів, внаслідок чого розвиваються різні ускладнення аж до сепсису.

Міжм’язова флегмона характеризується зміною об’єму і тургору пошкоджених м’язів та порушенням їх функції. М’язи потовщені й ущільнені, межі їх погано виражені. Пальпація м’язів болюча. Розвивається набряк підшкірної клітковини і напруження поверхневої фасції. Міжм’язова флегмона супроводжується високою пропасницею, тяжким загальним станом, а при її розрізі – надмірним виділенням рідкого сірого, часто кров’янистого гнійного ексудату.

Діагноз. Діагностика підшкірних флегмон проводиться за характерними клінічними ознаками. Підфасціальні і міжм’язові флегмони діагностувати важче. Першою ознакою міжм’язової флегмони є різке порушення функції м’яза, пропасниця, прискорені пульс і дихання, загальне пригнічення, болюче напруження м’язів у зоні ураження, згладжування їх контурів. Пізніше – колатеральний набряк над місцем максимальної болючості. Вдала пункція голкою великого розміру дозволяє відсмоктати гній і підтвердити діагноз.

Прогноз при флегмонах залежить від стадії і місця локалізації гнійного процесу. При підшкірних – найчастіше сприятливий, при підфасціальній та міжм’язовій – обережний; можливі різні ускладнення.

Лікування проводиться з урахуванням стадії та місця локалізації патологічного процесу. Воно спрямоване на пригнічення інфекції, охорону нервових центрів від переподразнення, нормалізацію запальної реакції, підвищення резистентності організму, зменшення некротичних і резорбтивних явищ, локалізацію процесу та формування демаркаційної зони, очищення порожнин від гною і попередження ускладнень.

При серозній флегмоні користуються зігрівальними спиртово-содовими чи спирт-димексидними компресами, новокаїновими блокадами, внутріартеріальним введенням антибіотиків з новокаїном, що сприяє розсмоктуванню ексудату і повному відновленню функції пошкоджених тканин.

Варто згадати детальніше про диметилсульфоксид (димексид) – достатньо новий хімічний антисептик і окислювач, що має бактерицидну, протизапальну, болезаспокійливу дію. До того ж, це неперевершений розчинник і транспортер лікарських препаратів, який легко проникає через тканинні бар’єри, не пошкоджуючи їх, що створює широкі можливості цілеспрямованого поєднання димексиду з іншими лікарськими засобами. Терапевтична ефективність його полягає у комплексному впливі як на перебіг запального процесу, так і на захисні механізми організму. Димексид з антибіотиками чи спиртом (1:1), спирто-содовий розчин застосовують у вигляді компресу при флегмоні на стадії серозної інфільтрації, що дає змогу вилікувати тварину без оперативного втручання.

Якщо таке лікування не дає бажаних наслідків, потрібно терміново провести розтин у місці найбільшого напруження тканин, навіть якщо не буде знайдено вогнища абсцедування. Його мета – зменшити внутрітканинний тиск, знешкодити вогнища некрозу та гнійного розплавлення тканин і створити умови для відтоку ексудату. По можливості розкривають порожнини, ніші, промивають їх 3%-ним розчином перекису водню, після чого вводять дренаж, оброблений гіпертонічними розчинами натрію хлориду чи сульфату. Після припинення виділення гною дренаж обробляють бальзамічною маззю Вишневського для стимуляції росту грануляційної тканини.

Лікарі-практики віддають перевагу засобам осмотерапії. Це гіпертонічні розчини натрію хлориду, цукру, карбаміду тощо, а також антимікробним мазям, виготовленим на жировій основі ( емульсія стрептоциду, бальзамічна мазь Вишневського та ін.)

Після очищення порожнин їх можна дренувати з препаратом санобіт (Киричко Б.П.). Його основою є бішофіт полтавський – рідина, одержана шляхом висолювання морських відкладень пермського періоду. Маючи в своєму складі різні солі, він проявляє сильну дегідратаційну дію. При цьому знижується внутрітканинний тиск та больова реакція, поліпшується живлення тканин, а мікроорганізми втрачають активність і гинуть. Враховуючи його сильні дегідратаційні властивості, після очищення порожнин потрібно стимулювати регенеративні процеси за допомогою мазі Вишневського.

Варто вказати і на недоліки мазей, виготовлених на жировій основі. Їх основа нейтральна, вони погано проникають углиб тканин, а при анаеробній інфекції – утруднюють доступ кисню повітря до осередків ураження.

Останнім часом за флегмонозних процесів хірургічне лікування доповнюють використанням сорбційних препаратів, виготовлених на основі кремнійорганічних сполук. Суть методу полягає в адсорбції мікробів і їх токсинів, токсичних метаболітів, прискоренні таким чином очищення вогнищ ураження та обмеженні зони запального набряку. Все це поліпшує кровообіг, формує захисні бар’єри і прискорює регенеративні процеси (Ільніцький М.Г.)

З цією метою після максимального видалення гнійного ексудату і мертвих тканин у порожнину депонують названі адсорбенти з інтервалом 48 год (при необхідності).

Доцільне також використання у післяопераційний період і фенол-скипидар-димексидного лініменту: фенол – 5, скипидар – 10, рицинова олія і димексид – по 50 грамів (Панько І.С., Петрик М.В.). Проникаючи вглиб тканин, він діє протимікробно, прискорює аутоліз і виведення некротизованих тканин, стимулює формування демаркаційної зони.

Крім місцевого лікування, у випадках пропасниці і погіршення загального стану, його доповнюють загальним протисептичним. При серозно-некротичній флегмоні, внаслідок прогресування некротичних процесів і пригнічення токсинами фагоцитарної реакції, швидко настає інтоксикація, а вказане раніше консервативне лікування шкідливе. Потрібне термінове оперативне втручання з максимальним видаленням змертвілих тканин і післяопераційним використанням активного дренажу, обробленого гіпертонічним розчином натрію хлориду чи сульфату зі скипидаром (5–10%). Знижуючи внутрітканинний тиск у зоні пошкодження, таке лікування сприяє відновленню аерації пошкоджених тканин, припиняє всмоктування токсинів і створює демаркаційну зону.

За глибокої флегмони (міжм’язової, підфасціальної) іноді важко визначити місце локалізації основного вогнища ураження і намітити раціональний доступ до нього. Тоді протягом кількох діб вимушеного вичікування локалізації процесу користуються протисептичними засобами, після чого значно полегшується топографо-анатомічне орієнтування у відповідній ділянці тіла і розріз фокуса нагноєння.

Відсутність явного поліпшення стану хворої тварини після правильного оперативного втручання з приводу флегмони свідчить про існування ускладнень. У таких випадках потрібне додаткове ретельне обстеження з метою виявлення і знешкодження метастатичних вогнищ.

Враховуючи розлад імунної системи при хірургічній інфекції, що супроводжується інтоксикацією, лікування необхідно доповнити імуностимулювальними препаратами: лівомізол підшкірно 1,5–2 мг/кг 2–3 дні підряд, продігіозим 0,7–1 мг/кг 2 рази з інтервалом 3 доби, вірутрицид 2–4 мг/кг з таким же інтервалом тощо.