Класифікація хірургічної інфекції

Лікар ветеринарної медицини часто має справу з певними групами інфекцій. Залежно від реактивності організму і особливо характеру збудника виділяють;

а) гнійну інфекцію, викликану мікробами-аеробами, найчастіше коками;

б) анаеробну, збудниками якої є анаероби;

в) гнильну, викликану факультативними анаеробами, часто в асоціації з стафіло- і стрептококами, яка характеризується швидким розпадом тканин з утворенням іхора і газів;

г) специфічну, що має специфічного збудника, але здебільшого має перебіг частіше у вигляді місцевого патологічного процесу: мит, правець, некробактеріоз, актиномікоз, актинобактеріоз, ботріомікоз тощо.

Аеробна (гнійна) інфекція

У тварин вона зустрічається частіше за інші види і розвивається переважно місцево як гостре чи хронічне запалення.

Етіологія. Гнійна інфекція розвивається найчастіше після травми шкіри чи слизових оболонок внаслідок проникнення у тканини аеробних мікроорганізмів. Більшість із них постійно живуть на шкірі чи слизових оболонках тварин і людини, на предметах догляду тощо. Часто у розвитку багатьох хвороб беруть участь асоціації аеробів, іноді в поєднанні з анаеробами. Будучи присутніми у тканинах тваринного організму і проявляючи патогенну дію, вони спричиняють запальний процес, який супроводжується утворенням гнійного ексудату. Серед збудників гнійної інфекції найбільш поширені наступні.

Стафілокок – у процесі життєдіяльності утворює токсини і токсичні ферменти, що розчиняють білки, еритроцити, лейкоцити. В інкапсульованих осередках вони можуть зберігати життєдіяльність при безсимптомному перебігу хвороби роками. Перебуваючи в організмі, він підвищує свою вірулентність, а потрапляючи в організм іншої тварини, може зумовити тяжкі захворювання, навіть сепсис. Саме тому мікроби, виділені з активних гнійних осередків, небезпечні для інфікування.

Стафілококова інфекція спричинює більшість локалізованих гнійних процесів, а при сепсисі утворює метастази. Стафілококи надають відповідного відтінку ексудату (густий, сметаноподібний).

Стрептокок (Streptococcus pyogenes) – дуже стійкий до висихання і низької температури. У процесі життєдіяльності утворює токсин гемолізин, який розплавляє лейкоцити, і гіалуронідазу, що збільшує проникність тканин та надає процесу дифузного характеру. Ексудат, утворений ним у вогнищах запалення, рідкий з жовтувато-зеленим відтінком. При загальній стрептококовій інфекції здебільшого розвивається сепсис без метастазів.

За активністю гемолізинів розрізняють анаеробний, митний і гемолітичний підвиди стрептокока. Останній відіграє особливу роль у розвитку тяжких хірургічних хвороб, які призводять до сепсису, оскільки він поширюється в організмі лімфогенним шляхом і утворює лімфаденіти та лімфангоїти.

Синьогнійна паличка (В. pyocyaneum) – сапрофіт, що живе на шкірі тварини і розвивається у ділянках тіла з великим потовиділенням; виробляє пігменти піоціанін та міофлуоресцин, які надають гнійному ексудату смарагдового кольору. Останній має нудотний запах, що нагадує запах черемші. Мікроб виділяє фермент піоциназу, який розчиняє еластин, і токсин піоціанолізин, що проявляє гемолітичні властивості. Часто паличка синьо-зеленого гною в асоціації з іншими гноєтворними мікробами виявляється на гранулюючих поверхнях ран, гальмуючи регенеративні процеси. Взагалі патогенність цього мікроба в чистому вигляді незначна.

Кишкова паличка (В. coli comune, escherichia coli) – постійний сапрофіт кишечнику ссавців. Виділяючись з калом, вона тривалий час зберігає життєдіяльність у грунті, воді, на шкірі, розвивається як в аеробних, так і анаеробних умовах. У тканини проникає під час поранення в асоціації з іншими мікроорганізмами і спричиняє бурхливе нагноєння, яке супроводжується розпадом тканин, особливо фасцій та апоневрозів. При цьому утворюється гній неприємного запаху, часто з домішками газів. В асоціації мікробів гранулюючої рани призводить до порушення регенеративних процесів внаслідок переродження і розпаду клітин, підвищення проникності капілярів, розпушування і кровоточивості грануляцій.

Пневмокок (Pneumococcus) часто зустрічається як сапрофіт на слизових оболонках. Але, потрапляючи в кров, він зосереджується потім у тканинах та органах і спричинює гнійні процеси – у плевральній і черевній порожнинах, сухожилкових піхвах, синовіальних сумках, суглобах. Утворений ним ексудат містить багато фібрину. У ранах, ускладнених пневмококом, також нашаровується фібрин.

Фактори, що сприяють розвитку гнійної інфекції. У перші години після проникнення в організм мікроби не викликають якихось суттєвих змін. Але в подальшому, у процесі розмноження і набуття вірулентних властивостей, вони викликають ознаки запалення. Час його появи, темп наростання, ступінь прояву залежать від багатьох факторів.

Сприяє розвитку інфекції грубе травмування тканин при забоях, пораненнях, пошкодженнях кровоносних судин і зв’язане з цим порушення кровообігу та мікроциркуляції. Мікроби розмножуються інтенсивно в розміжчених тканинах, згустках крові, у кишенях, які утворюються внаслідок зміщення й розшарування тканин. Інфекція посилено розвивається за пошкодження нервів, порушення обміну речовин в організмі, втрати крові, перевтоми тощо.

У розвитку запалення і його перебігу головну роль відіграє стан нервової системи організму. Адже центральна нервова система є регулятором усіх функцій тваринного організму, у тому числі й захисних. Численні експериментальні дослідження переконливо свідчать, що за внутрішкірного введення сплячій тварині скипидару чи мікробних токсинів вона або взагалі не реагує, або проявляються слабовиражені ознаки запалення. У контрольних тварин такі речовини спричиняють бурхливий запальний процес. Це підтверджує, що гальмування кори головного мозку відіграє охоронну роль і щодо інфекції. Подібні явища спостерігаються під час зимової сплячки тварин: інфекції та інтоксикації, смертельні у звичайних умовах, під час сплячки або взагалі не проявляються, або мають локалізований, прихований перебіг. Сприяє розвитку інфекції й нестача в організмі вітаміну А, внаслідок чого знижуються захисні властивості шкіри і слизових оболонок. Вітаміни групи В, особливо В₁, В₂ та їх аналоги , також відіграють важливу роль у стійкості організму до гноєтворних мікробів. При їх нестачі знижуються процеси кровотворення й фагоцитозу, обмін речовин в епітеліальних клітинах. Про це свідчить висока ефективність дріжджів при фурункульозі. Вітамін С також підвищує резистентність організму. Він сприяє його стабілізації, стимулює утворення антитіл, зв’язує токсини, бере участь в окисно-відновних процесах та утворенні міжклітинної речовини.

Очевидно, у розвитку гнійної інфекції є фактори основні й другорядні, сприятливі, на які теж не можна не звертати уваги.

Патогенез. Як зазначалося, мікроби проникають в організм переважно через пошкоджені шкіру і слизові оболонки (екзогенна інфекція). Але відома й ендогенна, коли мікроби, що живуть у лімфоїдних утвореннях слизових оболонок, заносяться з течією крові чи лімфи в інші органи і тканини, де розмножуються та проявляють патогенну дію. Внаслідок підвищення вірулентності мікробів і алергізації їх продуктами макроорганізму в місці локалізації розвивається запальна реакція. За інтенсивністю вона буває нормергічною, гіпер- та гіпоергічною, залежно від вірулентності мікробів і стану захисних сил тваринного організму.

Перша характеризується добре вираженою локалізацією, мінімальним некрозом і обмеженим гнійно-ферментативним розплавленням тканин. Набряк і клітинна інфільтрація тканин при цьому обмежені, лімфатичні судини і вузли також не пошкоджуються. Загальна температура тіла знаходиться на верхній межі норми, дещо прискорюються пульс і дихання, спостерігається пригнічення тварини. Така інфекція, як правило, не проявляється тяжкими ускладненнями і легко лікується.

За високої вірулентності мікробів і підвищеної реактивності організму проявляється бурхлива реакція, гіперергічна. У зоні пошкодження прогресують некрози, набряки. Затримується формування грануляційного бар'єра, що сприяє поширенню збудників у прилеглі здорові тканини, кров та лімфу, внаслідок чого настає генералізація інфекційного процесу, розвивається тяжка інтоксикація, різке подразнення нервової системи, що призводить до порушення трофіки, зниження фагоцитарної реакції лейкоцитів, погіршення захисної функції системи сполучної тканини. Все це гальмує локалізацію вогнища ураження, тому інколи місцева інфекція перетворюється в загальну (сепсис). У тварин різко підвищується температура тіла через рефлекторне скорочення капілярів шкіри, прискорюються дихання і пульс, послаблюється серцева діяльність.

Гнійні процеси супроводжуються й глибоким порушенням кровотворення: зменшується кількість еритроцитів крові і збільшується – лейкоцитів, особливо їх молодих форм. Лейкоцитоз спостерігається при достатніх силах захисту, а його відсутність за прогресуючого гнійному процесу вказує на несприятливий перебіг хвороби. Присутність молодих форм лейкоцитів вказує на наявність резервів у боротьбі з мікробами. Правда, поява мієлоцитів за відсутності гіперлейкоцитозу – це поганий прогноз. Гіпоергічна реакція свідчить про зниження захисних механізмів, виснаження; організм втрачає здатність протидіяти інфекційному чиннику.

Такі основні прояви реакції організму на дію мікробного фактора. Як бачимо, місцеві й загальні порушення в організмі нерозривно зв’язані, проте поділ на місцеву і загальну реакції мас важливе значення для практичного лікаря під час опрацювання схеми лікування.

Основи терапії при гнійній інфекції Основні способи лікування при гнійній інфекції – спокій, активна гіперемія, новокаїнова блокада, розріз і санація осередків ураження та захисна пов’язка – за неефективності вказаних раніше.

Спокій на ранніх стадіях процесу обмежує поширення інфекції в тканинах і всмоктування токсинів, а також запобігає глибоким змінам та порушенню функції нервової тканини. Активна гіперемія поліпшує обмінні процеси у пошкоджених тканинах, чим обмежує зону некрозу і сприяє формуванню грануляційного бар’єра. Вона здійснюється подразненням шкіри 10%-ним розчином йоду з наступним теплим укутуванням ураженої ділянки, застосуванням зігрівальих припарок, гарячих ванн та інших теплових процедур. Своєчасне застосування активної гіперемії, активізуючи реакцію протимікробного захисту організму, часто зупиняє запальний процес на ранніх стадіях, коли у тканинах спостерігаються лише функціональні нервово-судинні зміни.

Але при гіперергічному запаленні мікробного походження додаткове посилення активної гіперемії і ексудації під дією теплових процедур може посилити і деструктивні зміни та збільшити зону некрозу. В такому разі можна пропонувати не тепло, а холод, що звужує судини і зменшує гострі запальні явища. А щоб уникнути некротичних процесів при цьому , потрібно холодом користуватися короткочасно.

Більш дозованої і рівномірної дії тепла досягають за допомогою фізіотерапевтичних процедур. Це й електричне поле УВЧ у слабо тепловому дозуванні, і УФО, і випромінювання гелій-неонового лазера – цього своєрідного загального й місцевого стимулятора активності тканевих елементів та багатьох функцій живого організму, що проявляють також аналгезуючу, судиннорозширювальну та протизапальну дії. Але в стадію гострого нагноєння вони не використовуються. При накопиченні гною тепло може посилити протеолітичні процеси, прискорити розрив і спорожнення гнійника – з одного боку, а з іншого – якщо не забезпечено виділення ексудату, то при його збільшенні та підвищенні внутрітканинного тиску створюються умови для поширення гнійної інфекції, особливо під час локалізації гнійного вогнища у глибоких тканинах.

Про роль новокаїнових блокад при запаленнях різного походження говорилося раніше. Їх ефективність буде високою, коли ще не розвинулися незворотні зміни тканин.

Якщо вказані методи лікування виявилися неефективними, проводять оперативне лікування. При цьому одним із важливих способів вважається розріз. Він забезпечує видалення гною і токсичних речовин із місця ураження, ослаблення тиску та зменшення болісності, розслаблення тканин і покращення крово- та лімфообігу. Це – основа патогенетичної терапії при будь-якій гнійній інфільтрації тканин і формуванні порожнин з гнійним ексудатом.

Порожнини, заповнені гноєм, розрізають, щоб створити у післяопераційний період умови для вільного виходу ексудату. Розрізають також і тканинні шари, що відмежовують гнійні ніші, уникаючи ушкодження важливих органів, великих судин, нервів, а також грубого травмування тканин. Післяопераційне лікування зводиться до промивання гнійних порожнин антисептичними розчинами, використання дренажів з протимікробними засобами чи ферментними препаратами.

При генералізацій інфекції з вираженою інтоксикацією бактеріальними токсинами, продуктами розпаду тканин та порушеного метаболізму крім відміченого місцевого лікування проводять і загальне, яке базується на парентеральному введенні антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, антитоксичних засобів (глюкоза, кальцію хлорид, гексаметилентетрамін тощо, а також засобів, що стимулюють захисні механізми організму.

Сьогодні багато уваги приділяється антибіотикотерапії. Відкриття антибіотиків стало новим етапом у лікуванні та профілактиці інфекційних хвороб. Здавалося, що медицина одержала надійний засіб, який дозволить назавжди покінчити з гнійною інфекцією і здійснити глибоку стерилізацію організму. Проте поряд із великою користю антибіотиків скоро виявилися й недоліки їх широкого використання. Здебільшого вони були недієвими через всезростаючу стійкість до них мікроорганізмів, інколи самі ставали причиною ускладнень – алергічні реакції, токсичний вплив на різні органи, дисбактеріоз тощо. До того ж, у результаті використання антибіотиків часто змінюється звична клінічна картина деяких хірургічних хвороб, що утруднює їх діагностику і може призвести до затримки необхідного оперативного втручання.

Недостатня ефективність антибіотиків спостерігається і за наявності мертвих тканин, які є субстратом для живлення мікроорганізмів, схованкою від ліків і захисних механізмів організму, що змушує лікарів поєднувати антибіотики й засоби, які прискорюють очищення інфікованої рани від гнійно-некротичних мас. Це різні протеолітичні ферменти, серед яких найбільш популярними у ветеринарії вважаються хемопсин, хемотрипсин тощо. Вони діють некролітично, скорочують ексудативну фазу запалення і, що надто важливо, знижують антибіотикорезистентність мікроорганізмів, підвищують концентрацію антибіотиків у крові та знижують токсичність деяких з них.

Проте одним із недоліків місцевого використання ферментних препаратів є короткочасна їх дія, оскільки вони швидко піддаються аутолізу і через 10–30 хв втрачають активність. Тому останнім часом запропоновані ферменти, приєднані ковалентно до полімерних матеріалів ( колаген, модифікована целюлоза), завдяки чому вони стають більш стабільними та зберігають активність до двох тижнів і більше. Будучи нерозчинними, вони до того ж не викликають сенсибілізації організму. Серед таких препаратів відомі профезим, трицеліум та деякі інші. На жаль, вони поки що не пройшли маштабної виробничої апробації і не знайшли широкого практичного використання.

Невиправдане використання антибіотиків і при неясному діагнозі, незначних місцевих запальних процесах, асептичних операціях з метою попередження інфекції. Основною причиною антибіотикорезистентності мікроороганізмів вважається широке використання антибіотиків, призначення їх у тому випадку, коли вони не потрібні, використання недостатніх доз, тривалі курси лікування, самолікування і т.д. Все це створює умови для тривалого перебування мікробів в організмі, адаптації їх до тих антибіотиків, що використовуються, розмноженню більш резистентних штамів.

Важливим досягненням медицини стало створення напівсинтетичних антибіотиків з новими цінними властивостями (широкий спектр і висока антимікробна дія, більш тривала циркуляція в організмі, менша алергічність та ін.). Напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, похідні тетрациклінів тощо посіли видне місце в сучасній хіміотерапії. Та все ж і вони не змогли усунути недоліків антибіотиків. Якщо не так давно багато лікарів бачили в них панацею, здатну подолати гнійну інфекцію без шкоди для макроорганізму, то сьогодні всі впевнилися, що у боротьбі з інфекцією важлива роль належить реактивності організму, його імунобіологічним процесам. Тому антибіотикотерапія тепер розцінюється як одна з важливих складових комплексного лікування.

Тривале використання будь-якого антибіотика може сприяти розвитку суперінфекції. Для її попередження слід міняти їх через кожні 5–7 днів з урахуванням мікробіологічного контролю. При лікуванні тварин з хірургічною інфекцією доцільно поєднувати антибіотики і сульфаніламідні препарати. Впливаючи на різні сторони обміну в мікробній клітині, вони діють на неї як синергісти, взаємно посилюючи антимікробний вплив.

Відомо, що необґрунтоване використання антибіотиків завдає більше шкоди, ніж користі. Та все ж раннє їх введення, з урахуванням чутливості збудника інфекції і шляхів введення, дає належний терапевтичний ефект. Вводять їх різними шляхами (всередину, внутрім'язово. внутрікістково, внутрівенно, внутріартеріально). Але оптимальна їх концентрація у вогнищі ураження досягається при введенні через perіонарні артерії. Введений іншими шляхами, препарат розбавляється у загальній масі циркулюючої крові, дещо змінюється при проходженні через печінку і у вогнище ураження потрапляє в недостатній кількості. Через магістральні артерії антибіотик, не змінений різними бар’єрами організму, у максимальній концентрації спрямовується у вогнище інфекції, де фіксується пошкодженими тканинами і діє бактеріостатично тривалий час.

На сьогодні хірургія має багато засобів, за допомогою яких можна корегувати різні порушення гомеостазу, усунути тяжку інтоксикацію, компенсувати дефіцит важливих елементів життєдіяльності, підвищити імунологічну реактивність організму Це – переливання крові, що покращує порушений білковий її склад, адсорбує токсини і сприяє детоксикації організму, позитивно впливає на органи кровотворення. Разом з перелитою кров’ю, крім білків, в організм вводяться біологічно активні речовини (антитіла, гормони, ферменти). Не впливаючи безпосередньо на гнійне вогнище, перелита кров посилює імунологічні властивості організму.

Стосовно цього належне слід віддати й гідролізатам – продуктам розщеплення білків, що містять майже всі незамінні амінокислоти і не мають токсичних і пірогенних властивостей. Крім того, маючи поживну цінність, вони стимулюють гемопоез. Варто згадати і про високомолекулярні небілкові замінники плазми (поліглюкін, реополіглюкін, полівінілпіролідон), здатні усувати інтоксикації різних видів, завдяки адсорбції токсинів та виведенню їх з організму.

Для детоксикації з успіхом користуються і синтетичними полімерами – гемодез, полідез, желатиноль тощо. Всі ці препарати також поліпшують реологічні властивості крові, що часто погіршуються при гнійно-некротичних процесах.

Варто згадати й вітамінні препарати, особливо аскорбінову кислоту, яка підвищує стійкість організму до інфекції і фагоцитарну активність нейтрофілів, гальмує утворення гістаміну, сприяючи таким чином десенсибілізації організму.

Належне слід віддати і тканинним препаратам, що стимулюють в організмі життєві процеси, обмін речовин, внаслідок чого підвищують його стійкість до дії мікробного фактора. Але вони не використовуються при гострогнійних запаленнях з виділенням великої кількості гнійного ексудату і не ефективні при нашаруванні рубцевої тканини.

У боротьбі з гнійною інфекцією важливу роль відіграє й імуностимулювальна терапія. Науковцями доведена важлива роль клітинної системи імунітету в захисті організму від гнійної інфекції та боротьбі з нею. Тому на увагу заслуговують препарати, що стимулюють переважно клітинні фактори імунітету і регулюються Т-лімфоцитами. Це перш за все лівомізол, відомий більше як антгельмінтик. Він діє головним чином на Т-лімфоцити, підвищує хемотаксис, фагоцитарну активність моноцитів.

Рівень розеткотворних Т-лімфоцитів регулюється екстрактом вилочкової залози та її синтетичними аналогами. Один із них, зокрема тімалін, виявився особливо ефективним при хронічних гнійнозапальних процесах у тварин.

Серед похідних цитомединів найбільш відомий метилурацил, що сприяє синтезу нуклеїнових кислот, білків. Він стимулює еритро-і лейкопоез, фагоцитарну активність лейкоцитів, посилює імуногенез та інші захисні функції організму. За гнійної інфекції його поєднують з антибіотиками.

Такі основні принципи лікування при хірургічній інфекції. Звичайно, по кожному її виду, залежно від місця локалізації процесу та його ускладнень, у подальшому викладенні вони будуть конкретизуватись та індивідуалізуватись.