Хірургічна обробка ран

Залежно від строків оперативного втручання, хірургічна обробка ран буває: а) первинна, яка може бути ранньою (у перші 6–12 год після поранення), відстроченою (24–36 год) і пізньою (обробка інфікованої рани); б) вторинна, що здійснюється після первинної протягом 24–36 год і пізніше.

За характером хірургічного втручання слід виділити розсікання рани та висікання: останнє буває частковим і повним.

Розсікання рани – це спосіб обробки, що полягає у її розширенні, інколи з додатковими розрізами та дренуванням. Ним користуються за наявності вузького ранового отвору в інфікованих ранах, що містять змертвілі тканини, сторонні тіла, особливо при ускладненні анаеробною інфекцією, коли потрібно створити умови для аерації тканин. При цьому розширюють рановий канал, а за наявності ніш роблять контрапертуру для відтоку гнійного ексудату і дренування рани. Це робить рану більш доступною для ретельної її ревізії і наступного вирізання мертвих тканин. Але часто розсікання використовується і як самостійний спосіб хірургічної обробки рани.

Розсікання проводиться під місцевим знеболюванням після відповідної підготовки операційного поля, Розріз роблять від одного з кутів рани, найчастіше донизу, збільшуючи таким чином довжину ранового отвору і забезпечуючи широкий доступ до пошкоджених тканин у глибині рани. Залежно від розміру пошкодження, розріз може перевищувати довжину ранового отвору у 2–3 рази. Новоутворену рану розширюють гачками і роблять її ревізію. Знайдені кишені розрізають, змертвілі тканини, сторонні тіла, кров’яні згустки видаляють.

Часткове висікання рани. Цей спосіб оперативного втручання вважається основним при широкій зоні пошкодження тканин і передбачає видалення з порожнини рани явно нежиттєздатних тканин. Проводиться незалежно від часу поранення і стадії розвитку хірургічної інфекції. Та все ж кращі результати одержують у ранній період, коли в рані ще відсутні ознаки інфекції. Одночасно рана із складної, з безліччю ніш та кишень, стає простішою. За необхідності, спочатку її розсікають, після чого обрізають ножицями всі виявлені нежиттєздатні тканин; потім розширюють гачками і видаляють з її глибини розміжчені тканини.

Для лікаря-початківця можна скропити рану, після її механічного очищення, розчином метиленового синього чи бромтимолового синього, які стійко забарвлюють мертві тканини. Розміжчену м’язову тканину зрізають ножицями. Вона просочена кров’ю, темно-коричневого кольору і не кровоточить під час розрізу.

Вирізаючи пошкоджені тканини, одночасно вирівнюють ранову порожнину шляхом розсікання перемичок, стінок ніш та заглиблень. Кровотечу найчастіше зупиняють тампонадою на короткий час. Після цього рану припудрюють бактеріостатичними препаратами. Оскільки в ній частково залишаються некротизовані тканини, то в післяопераційний період потрібно сприяти самоочищенню, для чого використують дренажі.

Якщо рана піддається такій обробці до появи ознак інфікування, її можна зашити наполовину і більше, залишивши в нижній частині відкриту ділянку, і ввести через неї дренаж. Часткове висікання мертвих тканин значно скорочує першу фазу ранового процесу, зменшує інтоксикацію і прискорює утворення грануляційної тканини.

Якщо рана у процесі лікування повністю очистилася від некротизованих тканин і виповнюється здоровими грануляційними, її можна закривати швом, який у такому разі називається вторинним. Він обмежує розвиток рубцевої тканини і в 2–3 рази прискорює загоювання гранулюючих ран по первинному натягу. Вторинний шов накладають, як правило, на початку другої фази, коли рана тільки починає покриватися грануляційною тканиною. Пізніше, за наявності рубцевої тканини стінки її важко зміщуються. Тому рубцеву тканину частково вирізають або наносять послаблювальні розрізи, після чого рану зашивають.

Повне висікання передбачає створення умов для загоєння рани первинним натягом. Його проводять при неглибоких ранах, в яких немає ніш і тканинних розшарувань. Таким способом обробляють:

а) свіжі, забруднені рани за відсутності ознак ранової інфекції;

б) рани, забруднені отруйними речовинами і радіонуклідами;

в) рани, що погано загоюються, і деякі виразки.

Операція включає:

а) механічне очищення рани та знеболювання:

б) пошарове висікання всіх забруднених тканин у межах здорових;

в) ретельну зупинку кровотечі;

г) використання антимікробних препаратів;

д) закриття рани швом.

Висікання проводять у межах неушкоджених тканин, відступивши на кілька міліметрів від ранового краю (рис. 13). При цьому прагнуть, щоб нова рана мала рівні стінки, запобігають забрудненню операційного поля; кровотечу зупиняють гемостатичними затискачами, а крупні судини перев’язують; уникають просування леза скальпеля на поверхню травмованих тканин, а також зміни положення пінцетів, що фіксують вирізану ділянку стінки рани. Інструменти, що стикалися із забрудненою поверхнею, замінюють стерильними. Після остаточної зупинки кровотечі рану припудрюють бактеріостатиками і закривають глухим швом.

Повне висікання не можна застосовувати щодо ран з тканинами, розміжченими на значній ділянці: вирізування веде до утворення великого дефекту. Не можна використовувати цей спосіб також у місцях проходження нервово-судинних пучків.