Ускладнення при загоюванні ран

При загоюванні вторинним натягом можуть спостерігатися різні відхилення від правильного його ходу з причини:

• забруднення чи інфікування рани;

• наявності ніш і кишень, де затримується первинний ексудат;

• розходження країв рани, особливо при ранах черевної порожнини, що призводить до евентрації внутрішніх органів (сальник, шлунок, кишки);

• порушення іннервації і васкуляризації рани;

• загальні причини а- і гіповітамінози, особливо А, В, С, аліментарна дистрофія, порушення мінерального обміну, тривала інтоксикація, ураження радіонуклідами тощо;

• ранове виснаження.

Загоєння ран у тварин, хворих на променеву хворобу та при їх забрудненні радіонуклідами

У початковому періоді променевої хвороби перебіг ранового процесу майже не відрізняється від звичайного. За легкого і середнього ступенів відбувається гальмування регенеративних процесів, особливо при загоюванні вторинним натягом.

За гострої та підгострої форми промененовї хвороби в зашитих ранах прогресують некрози, набряки, крововиливи, що призводить до затримки їх загоювання на 3–5 діб. У ранах, що загоюються вторинним натягом, у першу фазу спостерігають пригнічення запальної реакції, ексудації, повільне формування демаркаційної зони та відторгнення мертвих тканин, появу вторинних вогнищ некрозу, крововиливів. Все це сприяє розвитку тяжкої ранової інфекції – ранові затікання, флегмони, абсцеси, анаеробна інфекція. У виникненні цих ускладнень важливу роль відіграє не тільки екзогенна, а й ендогенна інфекція.

У другу фазу різко пригнічуються репаративні процеси: надто повільно ростуть бліді з синюватим відтінком грануляції, що легко кровоточать. Затримується і часто припиняється загоєння ран, їх епітелізація, що призводить до утворення виразок, схожих на трофічні. Отже, променева хвороба погіршує перебіг ранового процесу: затримує очищення ран, утворення нормальних грануляцій та епітелізацію.

Рани, забруднені радіонуклідами, особливо – α і β-випромінюванням, теж погано загоюються, посилюються некротичні процеси, сповільнюються очищення та регенерація. Із рани вони можуть всмоктуватися у кров. Особливо небезпечні остеотропні радіонукліди, які потім стають джерелом тривалого внутрішнього опромінення.

Методи контролю перебігу ранового процесу

Клінічні методи. Під час поранення проводять як загальне, так і місцеве дослідження тварини. Перше дозволяє своєчасно виявити так звану ранову хворобу, ранові ускладнення. Тому спочатку звертають увагу на стан пораненої тварини. Підвищення збудливості і неспокій часто пояснюють високою болісністю, що супроводжує травму. І навпаки, пригнічення, вялість рухів свідчать про значну втрату крові, інтоксикацію чи порушення функцій мозку при пошкодженні черепа. Дослідження пораненої тварини проводять у певній послідовності.

1. З анамнезу з’ясовують час поранення, характеристику травмуючого предмета, час і характер надання першої допомоги.

2. Потім проводять загальне дослідження тварини. При цьому визначають температуру, пульс, дихання , стан слизових оболонок (блідість, жовтяничність, синюшність), функціональний стан пошкодженого органа.

3. Якщо рана була закрита пов’язкою, звертають увагу на ступінь тиснення її на тканини, зміщення, просочення її кров’ю чи рановим ексудатом. Після зняття пов’язки визначають характер пошкодження шкіри, розміри рани і набряку чи інфільтрації.

4. Тампоном, змоченим 3%-ним розчином перекису водню, видаляють забруднення і ексудат від центру до периферії. Рану прикривають серветкою, змоченою йодованим спиртом (1:1000) чи іншим антисептиком, зрізають чи збривають шерсть навколо рани (на 5–7 см), попереджуючи попадання її в рану. Ретельно висушивши шкіру, обробляють її 5%-ним розчином йоду, дегміном чи іншими дезінфекційними речовинами.

5. Уважно досліджують стан травмованих тканин, з’ясовуючи характер їх роз’єднанння, зяяння і забруднення.

Після цього за допомогою пальпації визначають стан тканин навколо рани: температуру і больову чутливість, припухання, щільність інфільтрату, консистенцію тканин (м’яка, щільна, еластична), флуктуацію (накопичення крові, гнійного ексудату), крепітацію (кісткову – при їх переломах, фібринозну – за фібринозного запалення, повітряну – при засмоктуванні в рану повітря, газову – при анаеробній інфекції), рухливість шкіри тощо. Пальпацією визначають стан кровоносних і лімфатичних судин (тромбофлебіт, лімфангоїт), а також регіонарних лімфатичних вузлів (лімфонодуліт), шо часто розвиваються як ускладнення інфікованих ран.

7. Визначають характер ранового ексудату: серозно-кров’яниста рідина, гній, іхор (їх кількість і запах, консистенцію та колір). Залежно від місця локалізації рани та її глибини, в ексудаті можуть бути різні домішки лімфи, синовії, слини, сечі, кормових мас тощо. Рановий ексудат не може бути постійним і змінюється у процесі загоювання ран чи розвитку ранових ускладнень. Зокрема, у перші дні внаслідок запального процесу його кількість збільшується; а з утворенням демаркаційної зони і відділенням змертвілих тканин – зменшується. Під час дослідження встановлюють характер виділення ексудату: безперервно, періодично, посилюється при пальпації та активних чи пасивних рухах. Визначають також рН ранового ексудату за допомогою лакмусового папірця чи рН-метра. Ці дані використовують для виявлення розмірів місцевого ацидозу чи алкалозу і призначення лікування відповідно до фази ранового процесу.

8. Додатково проводять бактеріологічне дослідження ексудату, яке дозволяє більш цілеспрямовано використовувати відповідні протимікробні засоби. Правда, практики цим дослідженням користуються рідко, оскільки його результати будуть відомі через кілька днів, коли в рані можуть уже розвинутися різні ускладнення. Тому лікар при виборі засобів і способів терапії покладається в основному на клінічні дані та власний лікарський досвід.

9. Проводять огляд країв рани (рівні, нерівні, витягнуті, набряклі, просочені кров’ю, сухі, вкриті кіркою тощо), стану епідермізації (наявність, колір, ширина епітеліального обідка тощо).

10. Після цього починають внутрішнє дослідження рани. Ранову порожнину розкривають тупими рановими гачками і оглядають її стінки й дно. Якщо тварина непокоїться, слід провести інфільтраційну анестезію тканин навколо рани 0,5%-ним розчином новокаїну. За вузького ранового отвору і значного пошкодження тканин у глибині рани її попередньо розрізають донизу, забезпечуючи цим доступ у глибину рани, а також вільне виділення ранового ексудату. У розширеній рані звертають увагу на анатомічну структуру пошкоджених тканин, просочення їх кров’ю, наявність і місце локалізації домішок в ексудаті, предметів поранення і т.п.

11. Глибокі гнійні рани і нориці досліджують зондуванням, яке дозволяє визначити глибину, наявність розшарувань, ніш, кишень, де можуть знаходитися сторонні предмети, що викликали поранення. Зондування проводять за допомогою пальця, гумового чи ебонітового катетера, металевого зонда. На практиці найчастіше користуються вказівним пальцем, захищеним гумовою рукавичкою. Таке дослідження дозволяє отримати більше інформації про стан тканин (щільність, дряблість), визначити пульсацію артерій, положення і розмір вени, нервового стовбура тощо. Якщо рана глибока і вузька, її зондують стерильним гудзикуватим зондом чи зімкнутим корнцангом. Інструментальне зондування проводять без зусиль, інакше можливі проколювання чи розшарування тканин, порожнинних бар’єрів з занесенням у глибину забруднень, мікроорганізмів.

Важливо знати, що свіжі рани не зондують у зв’язку з можливим прониканням в анатомічну порожнину, розміщену поруч, та їх інфікуванням чи забрудненням. Зондування, і особливо інструментальне, протипоказане за проникних ран анатомічних порожнин (суглоб, грудна і черевна порожнини), хоч воно має велике діагностичне та прогностичне значення і дозволяє правильно зорієнтуватися в лікуванні тварини.

Нагадаємо також, що внутрішнє дослідження ран не слід проводити, якщо лікар не має засобів знеболювання та умов для хірургічного втручання. Таке дослідження закінчується, як правило, лікуванням, для чого і готують відповідні інструменти. Нерідко при цьому знаходять стороннє тіло, яке потрібно видалити негайно.

Лабораторні методи. У процесі лікування доводиться багаторазово проводити дослідження рани і пораненої тварини. Адже загоювання рани може затримуватися у зв’язку з утворенням нових гнійних вогнищ: ніш, вогнищ некрозу. При цьому, крім наведених раніше, користуються планіметричним дослідженням. Для цього на целофан наносять контури рани і за повторного вимірювання порівнюють з початковою площею. Такі дослідження допомагають з’ясувати характер перебігу ранового процесу та його ускладнення і, що надто важливо, ефективність проведеного лікування.

Дослідження ранових відбитків. Ранові відбитки дозволяють визначити фагоцитарну реакцію (фагоцитоз, фаголіз), активність і патогенність ранової мікрофлори, прогнозувати перебіг ранового процесу та оцінювати ефективність лікування.

Перед виготовленням відбитків з ранової поверхні стерильним тампоном, змоченим у фізрозчині, легенько видаляють гній. Потім знежирене предметне скло злегка притуляють до рани. З одного й того ж місця роблять 4–5 відбитків, оскільки в першому, як правило, переважають клітини ранового ексудату, а в останніх – клітини пошкоджених тканин чи грануляцій.

Відбитки слід брати з декількох ділянок рани, оскільки регенерація й розподіл клітин по рановій поверхні нерівномірні. Із вузької рани відбитки роблять за допомогою корнцанга. Ним беруть невелику ватно-марлеву кульку, вводять у глибину рани і торкаються нею ранової поверхні, а потім прикладають її до предметного скла. Одержані препарати зразу фіксують етиловим чи метиловим спиртом (5 хв) або спирт-ефіром (35 хв) і фарбують за Романовським-Гімза (25–40 хв). Готові відбитки проглядають під мікроскопом при великому збільшенні.

У перші 2–3 дні після травмування у ранах знаходять вазогенні клітини, особливо нейтрофіли, на різній стадії фагоцитозу, що вказує на достатню мобілізацію захисних сил організму і сприятливого перебігу ранового процесу. При запальній реакції відбувається розпад клітин ексудату, про що свідчать зруйновані грудочки ядра поза клітинами нейтрофілів і пригніченням реактивності організму у препаратах-відбитках знаходять накопичення нефагоцитованих мікробів, інтенсивний розпад нейтрофілів, макрофагів та інших клітин.

Поява серед клітин ранового ексудату макрофагів при одночасному зменшенні дегенерованих нейтрофілів означає початок росту грануляційної тканини та самоочищення рани. Подальше збільшення таких клітин означає утворення надійного грануляційного бар’єру. Пізніше, коли рана повністю очиститься від мертвих тканин, у групі макрофагів з’являються клітини з довгими відростками – фібробласти. Це і є початок ущільнення новоутворених тканин.

Бактеріологічне дослідження гнійної рани. Воно дозволяє дати оцінку ефективності антибактеріального лікування ран. Бактеріологічне дослідження включає в себе ідентифікацію збудника (якісний склад мікрофлори), його чутливість до антибактеріальних препаратів, а також кількість мікроорганізмів в 1г тканин чи вмісті рани (кількісна характеристика) (Даценко Б.М., 1995).

З метою ідентифікації мікроорганізмів використовується бактеріоскопія мазків-відбитків рани, пофарбованих за Романовським-Гімза. За допомогою цього методу можна диференціювати грампозитивну і грамнегативну флору, що знаходиться в рані. У мікроорганізмах, що забарвлються грампозитивно, генціанвіолет у присутності йоду утворює в оболонці стійку до спирту сполуку фіолетового кольору. Інші клітини такої властивості не мають, і спирт протягом 30 с знебарвлює їх, а при дофарбуванні фуксином останні (грамнегативні) набувають червоного кольору.

Для дослідження якісного складу мікробних збудників роблять посів ранового вмісту на кров’яний агар, середовище Сабуро, Ендо та м’ясо-пептонний агар, посіви інкубують у термостаті при температурі 37° С протягом 20 год, а посіви на середовищі Сабуро – 48 год. Потім у добовій культурі мікробних асоціацій проводять подальшу ідентифікацію колоній , що виросли, шляхом вивчення їх морфологічних, біохімічних та інших властивостей.

На практиці визначення чутливості всієї мікрофлори до антибіотиків проводять методом стандартних паперових дисків і лише при необхідності виділяють окремі культури. Для оцінки антибіотикорезистентності всієї асоціації за загальноприйнятими методиками затрачується 48 год, а при виділенні окремої культури − 72–96 год. (Стручков В.І. і співав., 1975). Мікробні штами вважаються стійкими до досліджуваного антибіотика, якщо зона затримки їх росту складає не менше 15 мм, чутливими − при зоні затримки від 15 до 25 мм, а високочутливими − більше 25 мм.

Кількісне визначення мікроорганізмів рани на 1г тканини дає можливість об’єктивно оцінити якість хірургічної обробки, прогнозувати перебіг гнійно-запального процесу, а також оцінити ефективність лікування. Для цього відбирають із тканин рани біоптат з дотриманням правил асептики та антисептики, в умовах лабораторії зважують у стерильному флаконі, реєструють його масу і вираховують коефіцієнт перерахунку на 1 г тканини. Зважений біоптат у стерильній ступці розтирають і суспензують в ізотонічному розчині натрію хлориду з розрахунку 1:10. Після десятикратного розведення суспензії в ізотонічному розчині NaCl до 10^-3 із кожного розведення проводять посів 0,1 мл на поверхню щільного поживного середовища, розлитого в чашці Петрі, інкубують в термостаті 18–20 год, потім 1 добу при кімнатній температурі, після чого підраховують колонії, що виросли в чашці Петрі. Потім за допомогою спеціальної формули проводять перерахунок на 1г тканини.

Метод гемостазологічного аналізу ранових біоптатів . Вивчення ролі гемостазологічних тканинних факторів у тварин має істотне теоретичне і практичне значення, з огляду на пошук патогенетичних засобів лікування ран та профілактики ранових ускладнень. Суть методу зводиться до визначення рівня гемостазіологічних показників безпосередньо в тканинах після взяття і екстрагування біоптатів (Рубленко М.В., Яремчук А.В.,2006).

стан системи тканинного гемостазу тканин, визначають за різницею показників донорської та дослідної плазми до та після внесення тканинного екстракту (до 1 мл донорської додається 0,1 мл досліджуваного екстракту). Безпосередньо в екстрактах визначають показники тканинного протеолізу.

Інструментальне дослідження. Досить інформативним методом дослідження поширення запального інфільтрату є інструментальний, а саме – ультразвукова діагностика, що доповнює традиційні клініко-лабораторні і дає можливість візуалізувати на екрані монітора поширення запальної реакції в глибині м’яких тканин, виявити ранні стадії локалізації мікроабсцесів у прилеглих тканинах. Для дослідження використовується ультразвуковий прилад “Skanner 100 S”, чи прилад іншої моделі. Для проведення ехограми ранових поверхонь тварину фіксують у лежачому чи стоячому положенні, видаляють волосяний покрив у ділянці дослідження та змащують шкіру спеціальним контактним гелем. Головку зонда ставлять на краю рани перпендикулярно до поверхні шкіри і проводять сканування впоперек стінки рани (Ільніцький М.Г.,2002).

На отриманих ехограмах зона запального інфільтрату, порівняно з безінфільтратною світліша. Запальний інфільтрат м’яких тканин на екрані приладу візуалізується у вигляді ділянки з підвищеною ехогенністю з дещо розмитим на межі контуром (рис. 12), який поширюється у м’які тканини (м’язи, фасції, підшкірна клітковина), маючи фактичні розміри, що відповідають формі і величині інфільтрату.

Отже, метод ультразвукової діагностики – об’єктивний, швидкий та інформативний і дає можливість візуалізувати перебіг біофізико-хімічних процесів у ранах чи гнійно-запальних осередках та вибрати відповідну лікувальну тактику.