Імуностимулювальна терапія

Імунотропні лікарські речовини, здатні нормалізувати гуморальну або клітинну імунну систему, включають засоби різної хімічної будови. Їх застосовують при гіпер- чи гіпоергічних запаленнях, септичних процесах, специфічній хірургічній інфекції, а також для профілактики післяопераційних ускладнень, особливо під час операцій на органах черевної порожнини, за хвороб кісток та суглобів. У ветеринарній медицині використовуються наступні групи.

Похідні імідазолу. Із препаратів цієї групи найбільше вивчений лівомізол (декарис), відомий як антигельмінтик. Він здатний імітувати дію гормонів тимуса: підвищуючи синтез білка та нуклеїнових кислот, препарат сприяє диференціації та проліферації лімфоїдних клітин і посилює синтез лейкоцитарного інтерферону. Крім того, він підвищує фагоцитарну активність нейтрофілів та макрофагів, усуває негативний вплив на них антибіотиків. Нарешті, знижуючи утворення та активність вільних радикалів у вогнищі запалення, препарат діє протизапально. При гнійних процесах у м'яких тканинах лівомізол значно послаблює інтоксикацію, зменшує ексудацію.

Домашнім тваринам вводять лівомізол підшкірно в дозі 1,5–2 мг/кг 2–3 дні підряд. Його стимулювальна дія на Т-лімфоцити зберігається протягом 7–10 діб. Тому за необхідності курс лікування повторюють через 7–9 днів. Лівомізол застосовують і місцево у вигляді легких марлевих пов'язок, змочених 1%-ним розчином препарату. Він сприяє очищенню відкритих вогнищ ураження від гнійно-некротичних мас і скорочує термін видужання тварин.

Цитомедини та їх аналоги. Це перш за все препарати тимуса. Механізм їх імуностимулювальної дії полягає у прискоренні дозрівання та диференціації Т-лімфоцитів, які регулюють функції гуморального імунітету.

При хворобах запального походження із цієї групи використовують Т- та В-активін, тимоген (синтетичний препарат Т-активіну). Внутрішньом'язове введення тимогену (5 мг/кг) застосовують для прискорення загоювання інфікованих ран.

Із похідних цитомединів найбільш відомий препарат із названої групи метилурацил (метацил). Він сприяє синтезу нуклеїнових кислот, білків, поділу клітин, внаслідок чого утворюється низка компонентів системи комплементу, лізоциму, інтерферону. У В-лімфоцитах метилурацил підвищує активність основних ферментів циклу Кребса, сприяючи перетворенню їх у плазматичні клітини, які продукують імуноглобуліни.

Метилурацил самостійно застосовують для профілактики інфекційного запалення; з лікувальною метою його поєднують з антимікробними препаратами: введений самостійно, він засвоюється мікробними клітинами і ускладнює перебіг запального процесу. Його вводять при гнійних процесах підшкірно чи внутрішньовенно у дозі 10–30 мг/кг на 10–15 %-ному розчині димексиду (0,5 мг/кг) 2–3 рази з інтервалом 3–5 діб.

Ліпополісахариди грамнегативних бактерій. Універсальною властивістю бактеріальних ліпополісахаридів, позбавлених антигенних і токсичних властивостей, є здатність активізувати процеси фагоцитозу. Серед них відомі продигіозан, сальмозан, біостим і особливо пірогенал. Введений парентерально, він активує систему гіпофіз-кора надниркових залоз, внаслідок чого посилюється енергетичний обмін. При цьому активізується функція лейкоцитів, РЕС, синтез антитіл, утворюються пірогени в лейкоцитах, підвищується фібринолітична активність крові. Все це затримує формування сполучнотканинних рубців у місці пошкодження тканин і внаслідок стимуляції гіалуронідази сприяє їх розсмоктуванню за одночасного прискорення регенератичних процесів. Тому пірогенал використовують при хронічних запаленнях, що супроводжуються утворенням келоїдів та розвитком контрактур, виразках, переломах кісток, хронічних запаленнях рогівки. Його вводять внутрішньом'язово у дозі 10–15 МПД (мінімальні пірогенні дози) з інтервалом 2–3 дні до нормалізації температури тіла (як правило, 2–3 ін’кції). Потім збільшують дозу в 1,5–2 рази і продовжують ін'єкції до повторного підвищення температури тіла. Курс лікування пірогеналом триває 10–25 днів і повторюється, при необхідності, через 1–2 місяці.

Похідні триазолу. Сюди входять препарати, які, поряд із вираженими імуностимулювальними властивостями, проявляють протизапальну дію, здатні нормалізувати обмін речовин. Це – вірутрицид та імзауф (Іздепський В.Й., Рубленко М.В.). Механізми імуностимуляції цих препаратів неспецифічні та специфічні. Перші пов’язані з активним впливом на метаболізм білкових молекул та обмін речовин взагалі, внаслідок чого підвищується загальна кількість білків крові, особливо гамма-глобулінів (основна антитіловмісна фракція). З посиленням синтезу білків в організмі нагромаджуються гуморальні імунні фактори (лізоцим, ß-лізини), підвищується активність нейтрофілів, фібриноліз, що особливо важливо для тварин з фібринозним типом ексудації.

В основі стимуляції Т- і В-лімфоцитів лежить антиоксидантна дія препаратів, яка забезпечує нормальну функцію рецепторного апарату імунокомпетентних клітин (Рубленко М.В.). Специфічна імуностимулювальна дія препаратів цієї групи полягає в індукції системи ендогенного інтерферону, внаслідок чого підвищується потенціал імунокомпетентних клітин. Крім того, вірутрицид діє як гепатопротектор, що особливо важливо під час розвитку запалення. Він нормалізує активність печінкових ферментів, посилює детоксикаційну функцію печінки та активує її макрофагальний аппарат. Поєднання його з селенітом натрію у дозі 0,1 мг/кг поліпшує імуностимулювальну дію (Ільніцький М.Г.). Вірутрицид застосовують парентерально у дозі 2–4 мг/кг раз у три дні (молодняку до 20 днів – 10 мг/кг) а імзауф – 1 мг/кг.

У комплексі з іншими лікувальними засобами похідні триазолу скорочують термін лікування тварин з гнійними ранами, артритами, перитонітами, остеомієлітами тощо у 1,5–2 рази.

шок

Шок як медико-біологічний термін і клінічний діагноз уперше ввів французький хірург А. Ледран (1741). Сприяв поширенню цього терміну Д. Латта, який у 1743 р. переклав на англійську мову працю Ледрана. У буквальному розумінні шок – від англійського Shock, тобто удар чи потрясіння. Вперше узагальнену клініку шоку описали М. І. Пирогов (1865) та H. Fisher (1870).

Із самого початку зусилля дослідників та клініцистів були спрямовані на створення єдиної унітарної концепції шоку, яка однозначно трактує його розвиток з позицій виключного впливу одного етіопатогенетичного фактора. Проте, між іншим, механічні пошкодження надзвичайно відрізняються за своїм характером, локалізацією, силою і тривалістю дії, тому відповідно й патофізіологічні наслідки можуть бути досить різноманітними.

Одна з перших теорій травматичного шоку – нейрогенна – була сформована наприкінці ХІХ століття американцем Крайлем і в подальшому детально розроблена патофізіологом І. Р. Петровим (1947).

За Крайлем, шок є результатом тривалої чи надмірної за інтенсивністю дії подразника на організм, що призводить до виснаження енергетичних резервів центральної нервової системи. Решта змін (кровообігу, дихання та інших систем організму), характерних для шоку, виникають вторинно і залежать від пошкоджень гангліонарних клітин мозку, через що на першому етапі виникає збудження (еректильна стадія шоку), а на другому – виснаження і навіть морфологічне пошкодження нейроендокринних органів (торпідна стадія).

Подібними за сутністю були теорії шоку за Асратяном (нервово-рефлекторна) та Шушковим (теорія блокади аферентних шляхів), у яких значна роль відводилася надмірній аферентації та пошкодженню гальмівних центрів. Однак експериментально вони не отримали свого патогенетичного підтвердження. До того ж еректильна стадія шоку навіть при тяжкій травмі реєструється лише у близько 10% випадків.

W. Cannon (1920) більш стримано оцінював патогенетичну роль аферентної нервової імпульсації з ділянки травми у розвитку шокової реакції. Він вважав, що основною патофізіологічною ознакою шоку є розлад кровообігу. Водночас Е. Quenn (1920) на підставі досвіду військово-польової хірургії прийшов до висновку, що шок розвивається внаслідок ендотоксикозу продуктами розпаду травмованих тканин. Він визначив шоковий симптомокомплекс як “травматичну токсемію з явищами депресії”. У подальшому ця токсемічна теорія знайшла своє підтвердження в експериментах.

Деякими вченими ( В. Кеннон, І. В. Давидовський та ін.) була доведена центральна патогенетична роль крово- і плазмовтрати, перфузії травмованих тканин при шоці.

Таким чином, на сьогодні під терміном “шок” розуміють динамічний патологічний процес поліетіологічного генезу, який характеризується гострим зниженням обміну речовин та енергозабезпечення внаслідок дезорганізації мікроциркуляції у тканинах і органах з наступним порушенням їх функції та структури.

Етіологія і класифікація. Основними причинами шоку є:

1) дія фізичних чинників (механічна травма, термічні ураження);

2) порушення регуляторних функцій нейроендокринної системи;

3) гіповолемія (крововтрата, діарея, втрата рідини, водне голодування);

4) дія бактеріальних агентів і алергенів;

5) порушення серцевої діяльності;

6) дія органічних чи неорганічних хімічних сполук, отрут або токсинів рослинного і тваринного походження;

7) системні ураження макро- і мікроциркуляції (тромбоемболії, дисеміноване внутрішньосудинне мікрозгортання крові).

Залежно від причини розрізняють наступні види шоку:

1) травматичний шок внаслідок: а) механічної травми (рани, переломи кісток, розміжчення тканин тощо); б) опікової травми (термічні та хімічні опіки); в) дії низької температури; г) електротравми – електричний;

2) гіповолемічний, чи геморагічний – при крововтраті, гострому порушенні водного балансу (зневоднення організму);

3) септичний (інфекційно-токсичний);

4) неврогенний – за інтоксикації снодійними і наркотичними речовинами, гангліоблокаторами, повного травматичного розриву спинного мозку;

5) кардіогенний – при гострій серцевій недостатності;

6) анафілактичний – виникає під час дії наступних груп антигенів: а) чужорідні білки і полісахариди (несумісна кров, імунні сироватки та вакцини, різноманітні гідролізати казеїну, гідролізин, амінопептид, поліглюкін, реополіглюкін); б) препарати синтетичних полімерів (гемодез) і медикаменти (йодиди, сульфаніламіди, антибіотики, місцеві анестетики); в) інші алергени (грибкові, кормові тощо).

Патогенез. В основу класифікації шоку закладено етіологічний принцип. Травматичний шок трактується як реакція організму на травму, гіповолемічний – як реакція на крововтрату, септичний – як реакція організму на попадання в кровотік бактеріальних екзо- і ендотоксинів тощо. Якщо перше слово вказує на причинні відмінності, то друге передбачає обов’язкову єдність основного патогенетичного ланцюга.

Шок слід розглядати як патологічний процес, при розвитку якого відбувається формування хибного кола (рис. 4).

Початкові механізми розвитку шоку можуть бути різноманітними, однак у подальшому включаються загальні неспецифічні механізми патогенезу, до яких належать гіповолемія, гіпотензія, порушення перфузії тканин кров’ю, гіпоксія, розлади обмінних процесів, переважання місцевої вазодилатації над системною вазоконстрикцією.

У розвитку травматичного шоку основними етіопатогенетичними моментами є больовий фактор і крововтрата, які призводять до гострої судинної недостатності з розладами мікроциркуляції та розвитком гіпоксії. В основі гіповолемічного шоку лежить зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) та як наслідок цього – розлади кровообігу.

За септичного шоку кровообіг порушується під дією бактеріальних токсинів через відкривання артеріо-венозних шунтів, що призводить до секвестрації значного об’єму крові у мікроциркуляторному руслі. При цьому метаболізм клітин порушується як внаслідок зменшення капілярного кровообігу, так і в результаті безпосередньої дії бактеріальних токсинів на клітини. У будь-якому випадку наступає кисневе голодування тканин.

При анафілактичному шоці пусковим моментом є надмірне надходження у кровоносне русло гістаміну та інших медіаторів запалення, що зумовлює зменшення тонусу капілярів і вен, невідповідність ємності судинного русла та, відповідно, порушення серцевої діяльності.

У розвитку кардіогенного шоку пусковим патогенетичним моментом є зниження насосної функції серця і подальше – мікроциркуляції.

Для шоку всіх видів обов’язковим є гостре порушення тканинного метаболізму, безпосередньою причиною якого є погіршення доставки кисню, поживних речовин та ускладнене видалення метаболітів.

Недостача кисню в клітинах сприяє переходу аеробного гліколізу на анаеробний, у процесі якого молекула глюкози приводить до синтезу 4-х молекул АТФ замість 32-х за аеробного. Із цих 4-х молекул АТФ дві будуть залучені на здійснення власне анаеробного гліколізу, а решта покривають енергетичні потреби клітин. Дефіцит енергозабезпечення зумовлює зниження діяльності як кожного органа, так і організму в цілому. Це проявляється адинамією, гальмуванням реакції на зовнішні подразники, зниженням температури тіла та функцій органів.

Другим об’єднавчим ланцюгом патогенезу шоку різних видів є гостре порушення кровообігу, який стає неадекватним відносно забезпечення метаболічних потреб тканин і органів, що зумовлює спочатку функціональне, а згодом – структурне пошкодження клітин. Порушення кровообігу можуть розвиватися повільно чи швидко, бути різко вираженими чи слабкими, зворотними чи незворотними, що в результаті зумовлює особливості клінічного перебігу шоку.

Одна група причин викликає перерозподіл ОЦК для захисту життєво важливих органів. Наприклад, за гіповолемічного чи травматичного шоку спочатку відбувається централізація кровообігу: спазм артеріол і венул, розкриття артеріовенозних шунтів, зменшення об’єму крові у мікроциркуляторному руслі. Мобілізація периферичного кровообігу для забезпечення життєво важливих органів носить захисний і пристосувальний характер, але при тривалому периферичному спазмі діє протилежно. Звідси, фактор часу відіграє важливу роль у розвитку, лікуванні та прогнозі шоку. Якщо компенсаторні механізми не включаються або ж затримуються, виникає наступний симптомокомплекс: гіпотензія, тахікардія, зменшення кровотоку в життєво важливих органах. При цьому зменшення мозкового кровотоку викликає гіпоксію і порушення метаболізму клітин мозку, наслідком чого є голосове чи рухове збудження, або ж різного ступеня випадіння функції ЦНС – втрата реакції на зовнішні подразники. Цей симптомокомплекс називають коллапсом, який нерідко є етапом клінічного розвитку шоку, і спостерігається на його початку чи в термінальну стадію, коли виявляється повна нездатність механізмів адаптації.

Інша група факторів, яка також змінює кровотік у зоні мікроциркуляції, призводить до зриву неадекватності центральної регуляції судинного тонусу. До них належать медіатори запалення, бактеріальні токсини, алергени.

Незалежно від особливостей дії факторів, основний патогенетичний процес, зумовлений порушенням мікроциркуляції, розвивається на клітинному рівні. Порушення мікроциркуляції на рівні системи артеріоли-капіляри-венули призводять до складних змін в організмі, бо саме тут здійснюється основна функція кровообігу – обмін речовин між клітинами і кров’ю. Капіляри є безпосереднім місцем цього обміну, а капілярний кровотік у свою чергу залежить від рівня артеріального тиску, тонусу артеріол і в’язкості крові. Уповільнення течії крові в капілярах призводить до агрегації формених елементів, застою крові в капілярах, підвищення внутрішньокапілярного тиску і переходу плазми із капілярів у інтерстиціальну рідину. За таких умов посилюються метаболічний ацидоз і тканинний протеоліз, лавиноподібно накопичуються біологічно активні речовини (кініни, фрагменти комплементу, простагландини) з потужним судинорозширювальним ефектом. Відбувається згущення крові, її внутрішньокапілярне згортання з формуванням мікротромбів. У результаті капілярний кровотік повністю зупиняється, що спричиняє навіть загибель клітин.

У перебігу шоку можлива заміна одного типу розладу мікроциркуляції іншим. Якщо їх не вдається швидко ліквідувати, виникає необхідність у проведенні лікування “шокових органів”. Цей термін означає, що в результаті неадекватного кровотоку діяльність органа знизилася до мінімального рівня, або ж зовсім припинилася.

Так, “нирка в шоці” перестає виділяти сечу, печінка знижує синтезувальну і детоксикаційну функції, у легенях порушується газообмін, серце втрачає здатність до потужної насосної функції, ЦНС у термінальну стадію “не продукує” свідомість. У зв’язку з цим нерідко після шоку з’являється гостра ниркова недостатність, викликана некрозом канальців. До тяжких ускладнень шоку належить легеневий дистрес-синдром, при якому структурні зміни паренхіми легень зумовлюють тривале порушення газообміну, що характеризується прогресуючою дихальною недостатністю.

Клінічні ознаки та прогноз. Розрізняють еректильну і торпідну фази шоку. Перша, еректильна фаза, як правило, короткочасна. Однак саме в цей період формуються ті зміни, які визначають подальший перебіг шоку. Для неї характерна виражена реакція симпатико-адреналової системи: голосове і рухове збудження тварини, дезорієнтація у просторі, нерідко мимовільна дефекація та сечовиділення; дихання і пульс прискорені, артеріальний тиск нормальний чи підвищений; зіниці помірно розширені; сухожилкові рефлекси та м’язовий тонус підвищені; шкіра і видимі слизові оболонки бліді.

У другу, торпідну фазу, загалом виявляють пригнічення тварини, відсутність больової реакції та зниження сухожилкових рефлексів; падає артеріальний і венозний тиск, пульс частий, слабкого наповнення; дихання прискорене та поверхневе; знижується температура тіла. Розрізняють чотири ступені (стадії) шоку, основним діагностичним критерієм яких є величина систолічного артеріального тиску (АТ). Дві останні стадії іноді визначають як термінальну фазу шоку.

Шок І ступеня (легкий) характеризується падінням АТ на 15–25% нижче норми, нерідко виникає тремор м’язів. Прогноз сприятливий. Протишокова терапія дозволяє швидко стабілізувати гемодинаміку та дихання.

Шок ІІ ступеня (середній) характеризується значним пригніченням тварини, зниженням температури тіла, поверхневим диханням. Зниженням АТ на 30–37%. Прогноз сумнівний. Ефективність протишокових заходів залежить від загальної резистентності організму, характеру шокогенного фактора.

Шок ІІІ ступеня (тяжкий) у тварини з’являється задишка, пульс надзвичайно прискорений, видимі слизові оболонки ціанотичні. АТ знижений на 40–60%. Прогноз несприятливий, тому що певний протишоковий ефект можливий лише за умов реанімаційних заходів. Для проведення останніх у широкого кола лікарів ветеринарної медицини відсутні такі засоби.

Шок ІУ ступеня (преагональний чи агональний стан). Дихання судомне, поверхневе; пульс і АТ не визначаються. Процес незворотний.

Лікування повинно бути комплексним, патогенетично обґрунтованим і невідкладним. Його спрямовують на усунення причин шоку і відновлення порушених функцій організму. Якщо протягом кількох годин шок ліквідувати не вдається, то в подальшому зробити це майже неможливо.

1. Оскільки наявність дефіциту циркулюючої крові відіграє важливу роль у розвитку шокового стану, то відновленню її об’єму надається основне значення у проведенні протишокових заходів. Насамперед внутрішньовенно спочатку струминно, а потім крапельно вводять макромолекулярні кровозамінники (різноманітні декотрани, поліглюкін, желатиноль), кристалоїдні розчини та 5–10%-ну глюкозу, які доцільно поєднувати у співвідношенні 1:1 чи 2:1. Декстрани також викликають дезагрегацію клітин крові, що сприяє нормалізації мікроциркуляції.

Якщо артеріальний тиск після інфузійної терапії не підвищується, додатково застосовують вазопресори (норадреналін, дофамін); за недостатної роботи серцевого м’яза – серцеві засоби.

Для відновлення гемодинаміки також може бути застосована інфузія протишокової рідини Попова (глюкоза – 15,0; хлорид натрію – 15,0; гідрокарбонат натрію – 4,0; спирт етиловий – 100,0; дистильована вода – 1000,0).

2. Корекція метаболізму полягає у першу чергу в нормалізації окисно-відновних процесів, усуненні гіпоксії і ацидозу. Для цього внутрішньовенно ін’єктують 3–5%-ний розчин гідрокарбонату натрію; 11,2%-ний розчин лактату натрію; для відновлення водно-електролітного балансу – глюкозо-новокаїнову суміш (1:1), гіпертонічні розчини глюкози з інсуліном і вітамінами В₁, В₆, В₁₂ та аскорбіновою кислотою.

Для відновлення функції нирок застосовують 10%-ний розчин манніту, сорбіт, фуросемід, а печінки – гепатопротектори (тіотриазолін, ессенціале). Для ліквідації функціональної недостатності кори наднирників та стабілізації лізосомальних мембран застосовують кортикостероїдні препарати преднізолон, дексаметазон, гідрокортизон.

3. За травматичного шоку застосування наркотичних засобів слід уникати. Переривання шокогенної больової імпульсації досягається седативними (седуксен, дроперидол), нестероїдними протизапальними засобами з вираженим анальгетичним ефектом. Позитивною та різносторонньою є дія натрію оксибітурату, який поряд з седативною дією збільшує ударний об’єм серця на фоні загального периферичного судинного опору та є антигіпоксантом. Поряд з анальгетичною дією належний гемодинамічний ефект має кетамін. На ранніх етапах шокового стану позитивні результати дає місцева анестезія. Оперативне втручання у стані шоку проводять лише при внутрішній кровотечі, пораненнях внутрішніх органів. Паралельно виконують комплекс протишокових заходів.

4. При септичному та травматичному шоці обов’язковою є комбінована антибактеріальна терапія. За септичного шоку надмірна протеолітична агресія з явищами дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові зумовлює застосування інгібіторів протеїназ (гордокс, контрикал, Е-амінокапронова кислота). У післяшоковий період призначають імуностимулювальні препарати.

5. За анафілактичного шоку разом з інфузійною терапією одночасно вводять антигістамінні препарати та вазопресори. Для підвищення об’єму циркулюючої крові і відновлення гемодинаміки перевагу надають розчинам з осмолярною активністю (ацесоль, трисоль, лактасоль).

Питання для самоконтролю

1. Причини запалення.

2. Патогенез запалення.

3. Біо-фізико-хімічні зміни в тканинах при розвитку запалення.

4. Класифікація запалення за проявом його ознак.

5. Клінічні форми запалення.

6. Видові особливості запалення.

7. Фізичні методи лікування при запаленні.

8. Фізіотерапевтичні методи з обґрунтуванням їх дії.

9. Використання новокаїну.

10. Використання нестероїдних протизапальних препаратів.

11. Використання кортикостероїдних препаратів.

12. Ферментотерапія при запальних процесах.

13. Неспецифічна стимулювальна терапія.

14. Імуностимулювальна терапія.

15. Шок: етіологія, патогенез і класифікація.

16. Клінічні ознаки шоку.

17. Лікування і профілактика шоку.