798 ♦ Топографическая анатомия и оперативная хирургия ♦ Глава 10

Рис. 10-79. Разрез задней плевры по передней поверхнос­ти аорты. (Из: Малоинвазивная хирургия/ Под ред. Д.М. Рози-на. — М., 1998.)

Выделение пищевода начинают от пищевод­ного отверстия диафрагмы. Если абдоминаль­ную стадию операции выполняют через лапа-ротомный доступ, пищеводное отверстие диафрагмы вскрывать не следует. Препаровку тканей осуществляют обычным путём.

• Сзади пересекают и клипируют грудной лим-

фатический проток. Препаровку тканей про­должают вдоль аорты (рис. 10-79). Средо­стение раскрывают до дуги аорты. На этом уровне пересекают непарную вену при по­мощи аппарата EndoGIA, введённого в плев­ральную полость через 12-миллиметровый троакар (рис. 10-80). Дальнейшая препаров­ка тканей сопровождается клипированием и диатермокоагуляцией небольших пищевод­ных и бронхиальных артерий.

• Спереди препаровку тканей производят от перикарда до париетальной плевры слева, затем продолжают по направлению кверху позади нижней легочной вены и правого главного бронха. В этом месте необходимо клипировать правую бронхиальную артерию, пересекающую пищевод. Препаровку⁷ про­ должают позади бронхиального клетчаточ- ного пространства вдоль левого главного бронха. Удаляются интертрахеобронхиалъ- ные узлы, после чего пересекают правый блуждающий нерв. Далее производят пре-

Рис. 10-80. Пересечение дуги непарной вены с исполь­зованием механического степлера (EndoGIA). (Из: Мало­инвазивная хирургия. /Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

паровку тканей вдоль задней поверхности трахеи.

• Слева от пищевода препаровку тканей осу­ ществляют кверху до нижней поверхности дуги аорты. Перед тем как пересечь левый блуждающий нерв, необходимо выделить левый возвратный нерв гортани. Над дугой аорты плевру рассекают аналогичным об­ разом.

Торакальную стадию операции завершают медиастинэктомией. Операционное поле про­мывают тёплым изотоническим раствором на­трия хлорида и тщательно осматривают для контроля за надёжностью гемостаза. Через от­верстие 12-миллиметрового троакара в плев­ральную полость вводят дренаж. Положение троакара контролируют при помощи торако-скопа, после чего раздувают правое лёгкое. От­верстия на коже ушивают или клипируют степ-лером.

Абдоминальный этап операции

Абдоминальный этап операции выполняют традиционным путём, он включает:

• Мобилизацию желудка по большой кри­визне.

• Мобилизацию брюшного отдела пищевода и

кардиального отдела желудка.

• Удаление чревных лимфатических узлов.

• Гастропластику.

Шейный этап операции

Шейный этап операции выполняют парал­лельно абдоминальному (работает вторая хи­рургическая бригада). Проводят косой разрез кожи и фасции вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мьпшгы или по кож­ной складке сразу над ключицей. Отводят со­судисто-нервный пучок кзади. Выделяют пищевод с левой стороны и берут его на рези­новую держалку. Вводят назогастральный зонд. Пищевод пересекают. Удаляемый препарат протаскивают в брюшную полость через пи­щеводное отверстие диафрагмы. После этого проводят в брюшную полость по ложу пище­вода зонд, который позже используют в каче­стве проводника для проведения искусствен­ного пищевода через средостение. После выведения искусственного пищевода на шею накладывают анастомоз. Затем разрез на шее ушивают.