Вскрытие и дренирование субпекторальных флегмон

Субпекторальные флегмоны — гнойные затёки вследствие распространения воспали­тельного процесса по ходу жировой клетчатки из подмышечной впадины.

Между большой грудной мышцей и малой, покрытой спереди поверхностным листком ключично-грудной фасции (fascia clavipectorale), находится поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство, в то время как между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-груд­ной фасции находится глубокое субпектораль­ное пространство.

Для вскрытия поверхностной субпекто-ральной флегмоны ограничиваются двумя разрезами: одним под ключицей и вторым по нижнему внутреннему краю большой груд­ной мышцы (рис. 10-12). Третий разрез у

нижненаружного края мышцы нежелателен, так как приводит к инфицированию подмы­шечной ямки.

Рис. 10-12. Дренирование флегмоны поверхностного субпекторального пространства. (Из: Гостищев В.К. Опе­ративная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Операции при гнойном медиастините

Большинство медиастинитов — вторичные заболевания. Тяжёлое осложнение медиасти-нита — сдавление воспалительным инфильт­ратом аорты и лёгочной артерии. При выявле­нии признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастинотомия.

Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах определяется локализацией па­тологического процесса (рис. 10-13).

Для дренирования органов переднего сре­достения наиболее распространён парастер-нальный доступ по Маделунгу.

Техника. Разрез проводят параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клет­чатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III, IV, V рёбер. Поднимают грудину и тупо пальцем проникают в загрудинное про­странство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника.

К более низкорасположенным отделам сре­достения предложено большое число чрезгру-динных подходов.

Рис. 10-13. Доступы к средостению. 1 — надгрудинный разрез по Разумовскому, 2 — парастернальный разрез по Ма­делунгу, 3 — срединная стернотомия по Иванову. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ДОРСАЛЬНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО НАСИЛОВУ

Техника (рис. 10-14). На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, обращенной ос­нованием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3—5 рёбер на протяжении 5—7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средосте­ние между мешком плевры, отслоенным кна­ружи, и телом позвонка с внутренней сторо­ны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами.

При локализации процесса в верхнем от­деле заднего средостения применяют лево­сторонний доступ, в нижнем отделе — пра­восторонний.

Рис. 10-14. Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б— ход разреза на попереч­ном сечении показан стрелкой. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996.)

Модификация Хайденхайна

Метод Насилова несколько видоизменил Xaй-денхайн, предложивший резецировать, кроме рё­бер, поперечные отростки позвонков (рис. 10-15). Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дренирования, так как создаёт более пря­мой путь для проведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и снижает опасность его повреждения.

НАДГРУДИННАЯ ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ ПО РАЗУМОВСКОМУ

Показание. Шейный медиастинит. Техника (рис. 10-16). Для лучшего оттока гноя из верхнего отдела переднего средосте-

ния В.И. Разумовский предлагал укладывать больных с опущенной верхней частью туло­вища. Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи. подкожной мышцы, собствен­ной фасции шеи, надгрудинного межапонев-ротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Тупо пальцем проникают в предтрахеальную клет­чатку" и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней по­верхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей.

При распространённом процессе произво­дят ревизию ретростернального пространства при одновременном вскрытии нижнего загру-динного пространства (рис. 10-17).

Рис. 10-15. Внеплевральный доступ к зад­нему средостению по Хайденхайну. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирур­гия. — М., 1996.)

Рис. 10-16. Медиастинотомия по Разумов­скому, а — вскрытие, б — дренирование верхнего переднего средостения. (Из: Гости­щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)