Ушивание ран пищевода

К основным методам оперативного лечения проникающих повреждений пищевода относят ушивание перфорационного отверстия, направ­ленное на восстановление целостности пище­вода, дренирование и устранение источника инфекции.

Операция, как правило, включает в себя два этапа: первый — подход и обнажение пище­вода, второй — собственно вскрытие и уши­вание раны.

Показания. Ранение пищевода, удаление инородного тела, перфорация пищевода и др.

Техника. Б.Д. Комаров и соавт. (1981) счи­тают, что раны пищевода следует ушивать толь­ко в первые 12 ч после его повреждения. При

786 ♦ Топографическая анатомия и оперативная хирургия ♦ Глава 10

Рис. 10-62. Доступ по Савиных-Розанову, а— мобилизация левой доли печени, б — диафрагмотомия, в — дренирова­ние полости гнойника, г — схема операции. (Из: Шалимов АЛ. Хирургия пищевода. — М., 1975.)

больших сроках они отдавали предпочтение дренированию клетчаточных пространств сре­достения и шеи.

При наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу нужно вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать несколько дальше (рис. 10-63). Ушивание осуществляют двухрядным швом с

дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При не­возможности ушить дефект в пищеводе реко­мендуют закрывать его, используя прядь боль­шого сальника на ножке, лоскут диафрагмы или мобилизованные мышцы, в сочетании с после­дующим активным дренированием средостения и плевральной полости.

Рис. 10-63. Схема наложения пищеводного шва.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ СУЖЕНИЯХ ПИЩЕВОДА

Рубцовый стеноз пищевода возникает после ожога через 1—2 мес. Если проводилось раннее бужирование, то образование стеноза происхо­дит только у 4,2% больных, а без профилакти­ческого бужирования — почти в 50% случаев.

БУЖИРОВАНИЕ

Впервые метод бужирования для расшире­ния стеноза пищевода применил Валлиснер в 1733 г. Лечебное бужирование следует приме­нять не ранее 7 нед после ожога, так как при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают пер­форации пищевода. Различают следующие спо­собы бужирования пищевода.

• Бужирование через рот (вслепую). Бужирова-

ние вслепую через рот производят при не­большом сужении пищевода. При сформи­ровавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 38—40-го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

• Бужирование под контролем эзофагоскопа. Бу-

жирование с эзофагоскопией необходимо начинать с введения самого тонкого бужа.

• Бужирование «без конца». Метод бужирования

«без конца» впервые применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубежом — Хаккер (1885). Спо-

соб заключается в предварительном наложе­нии гастростомы. Через 4—5 нед больного заставляют проглотить дробинку на длинной крепкой шёлковой нити. Дробинка проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нить, которую извлекают через гастростому. Бужирование «без конца» можно производить ежедневно или через день. При заканчива-нии бужирования нить закрепляют пласты­рем на шее, а второй её конец — на животе.