Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон височной области

Основные источники и пути проникновения инфекции в височную область:

• гнойно-воспалительные заболевания кожи

(фурункул, карбункул);

• инфицированные раны;

• гематомы височной области;

• флегмоны смежных областей (подвисочной ямки, лобной, скуловой, околоушно-жева-тельной, щёчной).

В зависимости от особенностей расположе­ния гнойно-воспалительного процесса в височ­ной области различают следующие виды флег­мон: поверхностную, межапоневротическую, подапоневротическую, глубокую и разлитую.

• Поверхностная флегмона височной области

располагается между кожей и собственной височной фасцией (рис. 6-40, а). Вскрытие поверхностных флегмон проводят разрезом позади лобного отростка скуловой кости (рис. 6-40, б).

• Межапоневротическая флегмона располага-

ется над скуловой дугой между поверхност­ной и глубокой пластинками собственной височной фасции (рис. 6-41, а). Межапо­невротическую флегмону височной области

вскрывают разрезом вдоль верхнего края скуловой дуги (рис. 6-41, б).

• Подапоневротическая флегмона височной области располагается между глубокой пла­стинкой собственной височной фасции и височной мышцей (рис. 6-42, а). Подапо­невротическую флегмону височной области вскрывают радиальным разрезом через се­редину воспалительного инфильтрата на всём его протяжении (рис. 6-42, б).

• Глубокая флегмона височной области распо-

лагается между височной мышцей и надко­стницей (рис. 6-43, а). Глубокую флегмону височной области вскрывают дугообразным разрезом по линии прикрепления височной мышцы к височной кости (рис. 6-43, б).

• Разлитая флегмона височной области — вос-

палительный процесс, в который вовлече­ны все три вышеупомянутых клетчаточных пространства. Разлитую флегмону височной области вскрывают дугообразным разрезом по ходу нижней височной линии височной кости и горизонтальным разрезом по верх­нему краю скуловой дуги (рис. 6-44). Возможные пути дальнейшего распростране­ния инфекции из височной области: подвисоч­ная ямка, лобная, околоушно-жевательная, щёчная области, область глазницы, височная кость, твёрдая оболочка головного мозга и её синусы.

Рис. 6-40. Схема локализации (а) и вскрытия (б) поверхностной флегмоны височной области. 1 — височная кость, 2 — клетчатка позади и впереди височной мышцы, 3 — височная мышца, 4 — надкостница, 5 — венечный отросток нижней челюсти, 6 — жевательная мышца, 7 — скуловая дуга, 8 — межапоневротическая клетчатка, 9 — собственная фасция, 10 — подкожная флегмона, 11 — поверхностная фасция, 12 — кожа. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

Рис. 6-41. Схема локализации (а) и вскрытия (б) межапоневротической флегмоны височной области. 1 — височная кость, 2 — клетчатка позади и впереди височной мышцы, 3 — височная мышца, 4 — надкостница, 5 — венечный отросток нижней челюсти, 6 — жевательная мышца, 7 — скуловая дуга, 8 — межапоневротическая флегмона, 9 — собственная фас­ция, 10 — поверхностная фасция, 11 — кожа. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографи­ческая анатомия. — М., 1967.)

Рис. 6-42. Схема локализации (а) и вскрытия (б) подапоневротической флегмоны височной области. 1 — височная кость, 2 — клетчатка позади и впереди височной мышцы, 3 — височная мышца, 4 — надкостница, 5 — венечный отросток нижней челюсти, 6 — жевательная мышца, 7 — скуловая дуга, 8 — межапоневротическая клетчатка, 9 — собственная фас­ция, 10 — поверхностная фасция, 11 — кожа, 12 — подапоневротическая флегмона. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

При распространении вверх воспалитель­ный процесс вовлекает подапоневротическое и глубокое клетчаточные пространства височ­ной области, а распространяясь вниз — под-жевательное пространство. По ходу верхне­челюстной артерии возможно также вовлечение ложа околоушной железы. Наи­более опасно распространение флегмоны в область основания черепа, а отсюда — в по­лость черепа через овальное и круглое отвер-

стия. Это приводит к инфицированию кры­ловидного венозного сплетения и воспале­нию пещеристого синуса с последующим раз­витием его тромбоза. Распространяясь через нижнюю глазничную щель, процесс захваты­вает ретробульбарную клетчатку глазницы. Возможен переход воспаления из височной области через вырезку нижней челюсти в подвисочную ямку и околоушно-жевательную область.

Рис. 6-43. Схема локализации (а) и вскрытия (б) глубокой флегмоны височной области. 1 — височная кость, 2 — глубокая флегмона, 3 — височная мышца, 4 — надкостница, 5 — венечный отросток нижней челюсти, 6 — жевательная мышца, 7— скуловая дуга, 8— межапоневротическая клетчатка, 9— собственная фасция, 10— поверхностная фасция, 11 — кожа. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)

Рис. 6-44. Схема вскрытия разлитой флегмоны височной области. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стома­тологическая помощь. — М., 1988.)

При вскрытии поверхностных флегмон ви­сочной области обычно используют разрез, проведённый позади лобного отростка скуло­вой кости между веерообразно расходящими­ся височными ветвями лицевого нерва.

ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ

АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН

ПОДВИСОЧНОЙ

И КРЫЛОНЁБНОЙ ЯМОК

Проекция крылонёбной ямки на кожу — равносторонний треугольник, основанием ко­торого является средняя треть линии, прове­дённой по верхнему краю скуловой дуги от верхнего края козелка к наружному углу глаза.

От данной линии книзу под углом 60° прово­дят две боковые его стороны (рис. 6-45).

Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок может развиться при поражении предпослед­него и последнего верхних моляров, инфици­ровании во время проведения туберальной ане­стезии, проведении подобной анестезии гематом, распространении инфекции из кры­ловидно-челюстного и поджевательного про­странств, височной, щёчной и околоушно-же-вательной областей (рис. 6-46).

Оперативный доступ при изолированном поражении подвисочной или крылонёбной

Рис. 6-45. Проекция крылонёбной ямки на кожу. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М.,1996.)

Рис. 6-46. Схема локализации флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок. 1 — головка нижней челюсти, 2 — вос­палительный инфильтрат, 3 — медиальная крыловидная мышца. (Из: Козлов В.А. Неотложная стационарная стома­тологическая помощь. — М,, 1988.)

ямки может быть внутриротовым или сочетать­ся с внеротовым. При начальной стадии раз­вития воспалительного процесса, а также при абсцессе применяют внутриротовой доступ. В более тяжёлых случаях, особенно при флегмо­не крылонёбной и подвисочной ямок, прово­дят одновременно внутриротовой и внерото-вой разрезы.

• Внутриротовой доступ. Разрез слизистой обо­лочки длиной 2—2,5 см проводят по пере­ходной складке заднего отдела свода пред­дверия рта. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы изогнутым крово­останавливающим зажимом проходят за бу-

гор верхней челюсти, направляясь кзади, кверху и внутрь к подвисочной ямке, и вскрывают гнойник. • Внеротовой доступ предусматривает прове­дение разреза кожи по переднему краю ви­сочной мышцы. При этом, рассекая кожу, подкожную клетчатку и височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, про­никают до чешуи височной кости и, огибая подвисочный гребень, изогнутым кровоос­танавливающим зажимом входят в подви­сочную ямку.

Возможные пути дальнейшего распростране­ния воспалительного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок: височная, околоушно-жевательная, щёчная области, крыловидно-че­люстное и окологлоточное пространства, го­ловной мозг (рис. 6-47).