Основные методы оперативных вмешательств при артериальной непроходимости

При внезапно произошедшем тромбозе в зоне локализации атеросклеротической бляш­ки наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене ниж­них конечностей и т.п. Острая артериальная непроходимость может быть результатом воз­действия как динамических (спазм сосудов), так и механических (эмболия и тромбоз) фак­торов. Динамическая непроходимость хорошо поддаётся консервативному лечению при при­менении сосудорасширяющих, обезболиваю­щих средств и новокаиновых блокад.

Эмболэктомия предусматривает удаление эмбола (оторвавшихся склерозированных ство­рок клапанов, тромбов из полости сердца, при­стеночных тромбов артерий и т.д.). Больным с острыми тромбозами артерий хирургическое лечение показано только при сегментарном поражении крупных артериальных стволов (аорты, подвздошных и бедренных артерий), в остальных случаях придерживаются консерва­тивной терапии.

При сегментарном тромбозе крупных арте­риальных стволов показана интимтромбэкто-мия — удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда. Она предусматривает уда­ление из просвета сосуда склеротической бляшки, препятствующей нормальному кро­вотоку.

Основная задача экстренного хирургическо­го лечения острой артериальной непроходимо­сти магистральной артерии — удаление тром­ба или эмбола из артерии и восстановление нормального кровотока. Такую калечащую опе­рацию, как ампутация конечности, применя­ют теперь только при явной её нежизнеспо­собности для устранения источника интоксикации организма продуктами распада тканей, при явлениях гангрены. Успехи хирур­гического лечения острых тромбозов и эмбо­лии магистральных артерий в последнее деся­тилетие стали возможны благодаря ранней диагностике этих осложнений, применению антикоагулянтов и внедрению в практику бал­лонного катетера Фогэрти, а также организа­ции специализированных сосудистых центров и подготовке ангиохирургов. Применяя кате­тер Фогэрти, можно произвести эмболэктомию, т.е. удалить тромб или эмбол из любой магис­тральной артерии. Катетер Фогэрти гибкий, напоминает мочеточниковый, с делениями, позволяющими контролировать уровень его введения в артерию (рис. 4-19).

На одном конце находится баллон из тон­кой резины, на другом — павильон для соеди­нения со шприцем. Через разрез в выделен­ной артерии катетер продвигают к месту окклюзии и «пробуравливают» эмбол или скоп­ление тромбов. Вводимая затем через катетер жидкость (новокаин, физиологический ра­створ) в количестве 1—3 мл (в зависимости от диаметра артерии) раздувает баллон. При из­влечении катетера из сосуда раздутый баллон увлекает за собой тромботические массы через разрез в артерии, вслед за ними появляется

Рис. 4-19. Катетер Фогэрти. а — с раздутым и спавшимся баллончиком, б — при чрезмерном раздувании баллончика интима может надорваться. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтмана. — Будапешт, 1981.)

Рис. 4-20. Схема эмболэктомии при помощи катетера Фогэрти. а — удаление эмбола, б — удаление дистально-го тромба. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтма­на. — Будапешт, 1981.)

сильная струя крови, свидетельствующая о полной проходимости артерии. Иногда эту процедуру повторяют несколько раз, пока не будет уверенности в полной проходимости ар­терии. После восстановления кровотока на артерию накладывают сосудистый шов тонкой атравматичной иглой.

Раньше для удаления эмбола тяжелобольным приходилось производить большую операцию под наркозом со вскрытием брюшной полос­ти, выделением и пережатием брюшного отде­ла аорты и подвздошных артерий. Только та­ким образом можно было произвести эмболэктомию. Больные очень тяжело пере­носили такую операцию, сопровождавшуюся высокой летальностью. Баллонный катетер позволяет выполнить эмболэктомию без боль­ших технических трудностей под местной ане­стезией и при незначительной операционной травме — небольших разрезах в бедренных артериях справа и слева.

Этот метод особенно ценен при эмболии бифуркации аорты (рис. 4-20).

Эмбол почти всегда застревает в том месте, где происходит бифуркация сосуда или суже­ние его просвета. Типичные места оседания эмболов: межлестничное пространство шеи, место ответвления глубокой артерии плеча, область разделения плечевой артерии на луче­вую и локтевую, зона бифуркации брюшной аорты, область разделения подвздошных арте­рий на наружную и внутреннюю, место ответ­вления глубокой артерии бедра, область раз­деления подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые.

Эмболэктомия относится к срочным опера­циям. Во избежание гангрены конечности эм­болэктомию производят не позднее 6—8 ч пос­ле окклюзии просвета сосуда. Обычно используют катетер Фогэрти длиной 80 см и диаметром 1—3 мм. На закруглённом конце катетера располагается раздуваемый резиновый баллончик. Его противоположный конец на­саживают на канюлю шприца, при помощи которого баллончик раздувают до нужной ве­личины. Для придания катетеру ригидности во

время проведения его в просвет сосуда в кате­тер вводят мандрен.

Артерию обнажают послойным разрезом тканей по проекционной линии или окольным доступом в зоне расположения эмбола, выде­ляют путём «гидравлической препаровки» 1—2% раствором новокаина и берут на держалку.

Сосуд рассекают в поперечном направлении на 1/3 ширины или в продольном направле­нии (обычно артерия не кровоточит из-за об-турации просвета эмболом). Ретроградно про­водят в разрез катетер Фогэрти, который должен проникнуть дальше зоны залегания эм­бола, которая может определяться как некото­рое препятствие. Из просвета катетера удаля­ют мандрен, раздувают баллончик до тех пор, пока он не станет слегка фиксировать катетер в просвете сосуда.

Начинают извлечение катетера, при этом баллончик выталкивает в разрез артерии эм-бол. Поскольку сосуд становится постепенно более узким в дистальном направлении, дав­ление в баллончике следует уменьшать. В про­тивном случае слишком большое растяжение балончика в сужающемся просвете сосуда мо­жет повредить его интиму и способствовать последующему тромбозу.

Катетер при неосторожном обращении мо­жет разорвать имеющийся в стенке артерии разрез. Вслед за удалением эмбола появляется пульсирующее кровотечение, которое прекра­щают наложением мягкого сосудистого зажи­ма. При большой протяжённости эмбола мо­жет возникнуть необходимость проведения катетера в дистальном направлении — по току крови. Рана стенки артерии ушивается сосу­дистым швом.

Б.В. Петровским и М.Д. Князевым разрабо­тана операция, носящая название «эндартери-эктомия методом выворачивания с последую­щей реплантацией аутотрансплантата артерии».

При сильном атеросклеротическом пораже­нии и тромбозе подвздошной артерии после­днюю резецируют и с помощью специальной лопаточки изменённую внутреннюю оболочку вместе с тромботическими массами отделяют целиком от средней оболочки и удаляют; при этом сосуд выворачивают наизнанку. Затем артерию уже без поражённой внутренней обо­лочки и тромбов вворачивают обратно и по­мещают на прежнее место. Непрерывность подвздошной артерии восстанавливают сосу­дистым швом. Если по каким-то причинам

нельзя использовать в качестве трансплантата собственные сосуды больного, для замещения резецированной артерии применяют различные искусственные сосудистые протезы, изготов­ленные из синтетических материалов (дакрон, терилен, лавсан) (см. рис. 4-18).

ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

Коарктация — врождённый порок аорты, ха­рактеризующийся сужением в области перешей­ка (места перехода дуги аорты в её нисходящий отдел вслед за отхождением левой подключич­ной артерии). Оперативные вмешательства при коарктации аорты направлены на восстановле­ние кровотока путём иссечения суженного сег­мента аорты с последующим сшиванием дис-тального и проксимального отделов конец в конец (подробнее см. главу 10).

ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ

ВЕНЕСЕКЦИЯ

Венесекцию применяют при плохой выра­женности подкожных вен в силу анатомичес­ких (большой слой подкожной клетчатки, сла­бая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин, а также для проведения длительной инфузи-онной терапии. Преимущества венесекции — возможность визуального контроля введения катетера в вену и его надежная фиксация.

Техника. Вену обнажают линейным разре­зом длиной 2—3 см на передней поверхности медиальной лодыжки. Тупым путём осторож­но выделяют v. saphena magna на протяжении 1,5—2 см и подводят под неё иглой Дешана две шёлковые лигатуры. Дистальную лигатуру за­вязывают и натягивают для фиксации вены. Стенку вены проксимальнее лигатуры пунк­тируют толстой иглой или ножницами, надре­зают стенку вены на 1/2—1/4 её диаметра и в просвет вены вводят катетер, над которым за­тягивают вторую лигатуру. Присоединяют си­стему для инфузионной терапии. Края кож­ной раны сближают шёлковыми швами, одним из которых дополнительно фиксируют катетер

или иглу. Катетер необходимо удалить не по­зднее 12—24 ч из-за опасности развития фле-ботромбоза. Перевязка вены дистальнее места введения катетера практически ведёт к выпа­дению функции этого участка вены.