Глубокие флегмоны стопы

При глубоких флегмонах наибольшую опас­ность представляют флегмоны, локализован­ные в срединном подапоневротическом про­странстве, так как они имеют тенденцию распространяться в глубокое заднее клетчаточ-ное пространство голени. Использование сре­динного разреза не обеспечивает полного дре-

нирования гнойного очага, так как происхо­дит смыкание краёв разреза плотного подо­швенного апоневроза, что приводит к наруше­нию оттока гноя. Вскрытие подошвенных флегмон проводят в основном боковыми раз­резами по Делорму, которые располагаются по медиальному или по латеральному краю свода стопы, в зависимости от того, где более выра­жены явления отёка (рис. 4-161).

Рис. 4-161. Вскрытие глубоких флегмон подошвы, а —

линии разрезов, применяемых при вскрытии глубоких флег­мон подошвы по Делорму; б — медиальный разрез подошвы и голени (по Войно-Ясенецкому): 1 — икроножная мышца, 2 — камбаловидная мышца, 3 — задняя большеберцовая мышца, 4 — медиальная лодыжка, 5 — задние большебер-цовые артерия, вены и нерв, 6 — подошвенные артерия и вены, 7 — сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы, 8 — подошвенный апоневроз. (Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)

Для вскрытия глубоких флегмон стопы Де-лорм предложил проводить разрезы по линии проекции медиальной и латеральной апонев-ротических перегородок. Для их определения проводят поперечную линию (пяточную) на уровне заднего края медиальной лодыжки, т.е. на 4—5 см кпереди от заднего края пят­ки (см. рис. 4-161).

Для вскрытия латерального канала разрез производят от середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому про­межутку. Как правило, вначале проводят внутренний разрез по линии, проведённой

от середины расстояния медиальной части пяточной линии к первому межпальцевому промежутку. При данном разрезе необходимо остерегаться повреждения внутреннего подо­швенного нерва {п. plantaris medialis).

Осложнения глубоких флегмон стопы

В тех случаях, когда по ходу паравазальной клетчатки, окружающей наружную артерию подошвы {a. plantaris lateralis) и её анастомоз с тыльной артерией стопы {a. dorsalis pedis), гной проникает на тыл стопы, гнойный затёк вскры­вают отдельным разрезом на тыле стопы.

Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасци-альное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, медиального лодыжечно-го канала и глубокого фасциального ложа го­лени (см. рис. 4-161). Разрез продолжают кза­ди по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и ведут кверху до границы средней и нижней трети голени. Послойно рассекают кожу, подошвенный апо­невроз, расслаивают волокна короткого сги­бателя пальцев, вскрывают лодыжковый канал (canalis malleolaris) и у нижнего края канала пересекают мышцу, отводящую большой па­лец {т. adductor hallucis). Отслаивают сухожиль­ную часть камбаловидной мышцы (т. soleus) и по ходу сосудисто-нервного пучка рассека­ют глубокий листок фасции голени, проникая в глубокое фасциальное ложе голени. Попыт­ки ограничиться вскрытием флегмоны глубо­кого подапоневротического пространства по­дошвы и глубокого фасциального ложа голени отдельными разрезами, не прибегая к вскры­тию лодыжкового канала {canalis malleolaris), приводят к некрозу сухожилий сгибателей сто­пы в нём вследствие гнойного воспаления си­новиальных влагалищ. Гнойную рану дрени­руют.

При распространении гнойных затёков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскрывают, продолжая этот разрез кверху. Удалив гной и обследовав полость паль­цем, определяют необходимость наложения контрапертуры через разрез, проведённый по наружному краю апоневроза подошвы соответ­ственно латеральному краю срединного подо­швенного пространства.