Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава выполня­ют с диагностической или лечебной целью.

Показания. Удаление крови при гемартро­зе, определение характера выпота и его бак­териологический посев, промывание полости сустава антисептическими растворами, введе­ние антибиотиков и других лекарственных средств.

Техника. Пункцию голеностопного сустава производят только спереди — кпереди от на­ружной или внутренней лодыжки. Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине рассто­яния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. Пункцию производят в точке, расположенной на 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки или находя­щейся на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки внутренней лодыжки. В этих точках пальпа-торно определяют западение мягких тканей за счёт ямки, расположенной над нижним сус­тавным краем большеберцовой кости. Иглу вводят в направлении спереди назад, прони­кая между лодыжкой и таранной костью. Для пункции заднего заворота иглу вводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой, на 1 см выше верхуш­ки лодыжки. Иглу направляют косо: снаружи кнутри и сзади кпереди (рис. 4-67).

Рис. 4-66. Пункция коленного сустава. (Из: Островер­хое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

Рис. 4-67. Пункция голеностопного сустава, положение игл. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

АРТРОТОМИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Артротомия тазобедренного сустава

Показание. Гнойный коксит.

В настоящее время предложено большое количество доступов к крупным суставам ко­нечностей. Мы остановимся лишь на наибо­лее часто применяемых в клинике. Особеннос­ти тазобедренного сустава таковы, что обычное вскрытие его полости не даёт эффекта, так как дренированию препятствует головка бедренной кости: она, как пробка, не даёт оттекать гною из вертлужной впадины. При гнойном кокси­те, если у больного развивается септическое состояние, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. Предложено множе­ство доступов к тазобедренному суставу, их разделяют на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.

Наибольшее распространение из всех пред­ложенных доступов получили задний доступ по Лангенбеку и комбинированный доступ по Смит-Петерсену (рис. 4-68).

Доступ Лангенбека — задний доступ к тазо­бедренному суставу. Сначала разрезом кожи длиной 12—14 см обнажают большую ягодич­ную мышцу. Этот разрез идёт от уровня верх­ней задней ости подвздошной кости к задне­му краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см. Задняя поверхность тазобедренно­го сустава открывается после разведения в сто­роны средней ягодичной и грушевидной мышц.

Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта. При комбинированных доступах к тазобедренному суставу передние подходы сочетают с боковы­ми. Такие доступы не очень травматичны и обеспечивают широкое операционное поле. Из

этой группы рассмотрим доступ Смит-Петер­сена—Зейфарта.

Техника. Разрез кожи ведут по передней тре­ти гребня подвздошной кости до передней вер­хней ости подвздошной кости {spina iliaca anterior superior), а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня осно­вания большого вертела (см. рис. 4-68). От гребня и крыла подвздошной кости распато­ром отслаивают ягодичные мышцы и напряга-тель широкой фасции (т. tensor fasciae latae), a от передней верхней ости — портняжную мыш­цу (т. sartorius). Ниже доступ проходит в про­межутке между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздош­ной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилия этой мышцы начинаются не только от ости, но и несколько ниже её, в области верхнего края вертлужной впадины), после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.

Ниже разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой яго­дичной мышцей (т. gluteus maximus). После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и зад­ней группой мышц — грушевидной, близне­цовыми, запирательной и квадратной бедра. Если необходимо широко вскрыть сустав, до­лотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула су­става.

При гнойных кокситах, остеомиелите голов­ки бедренной кости и вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера и Гаген-Торна, а также боковой Лангенбека (рис. 4-69).

Рис. 4-68. Доступ Лангенбека (а), Смит-Петерсена (б) и Смит-Петерсе-на-Зейфарта к тазобедренному сус­таву. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Рис. 4-69. Доступы к тазобедренному суставу при гной­ном коксите, а — по Гаген-Торну (вид сзади), б — по Кохеру (1), по Лангенбеку (2). (Из: Гостищев В.К. Оперативная гной­ная хирургия. — М., 1996.)

Артротомия коленного сустава

Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через над­коленник.

При выборе разреза для первичной артро­томии предпочтение отдают разрезам, щадя­щим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разре­зы, обеспечивающие достаточное операцион­ное поле. Парапателлярные разрезы также ре­комендуют применять при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для со­здания наилучших условий дренирования сус­тава операцию заканчивают наложением кож-но-сумочного шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необхо­димо не только дренирование, но и обработка

костей (удаление отломков, секвестров, ино­родных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют примененять бо­лее широкие разрезы типа Текстора или дву­стороннюю паракондилярную артротомию по Корневу (рис. 4-70). Гнойные процессы в ко­ленном суставе обычно заканчиваются анки­лозом, поэтому рассечение связочного аппа­рата при названных доступах вполне допустимо. Задние доступы к коленному сус­таву используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём рас­щепления надколенника.

Артротомия коленного сустава по Лангенбе­ку. Разрез кожи начинают на 8 см выше над­коленника в области, где латеральная широ­кая мышца бедра {т. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мыш­цы (рис. 4-70, а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчива­ют на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчат­ки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения об­щего малоберцового нерва.

Артротомия по Текстору. Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пе­ресечением собственной связки надколенни­ка и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-70, б).

Техника. Коленный сустав находится в по­лусогнутом положении. Разрез кожи произво­дят с обеих сторон на 6—7 см выше надколен­ника по краю сухожилия прямой мышцы бедра (т. rectus femoris) и сбоку от надколенника (па-рапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего

Рис. 4-70. Оперативные доступы к коленному суставу, а — переднена-ружный по Лангенбеку, б — U-образ­ный по Текстору, в — парапателляр-ный по Корневу. (Из: Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Иса­кова, Ю.М. Лопухина. — М., 1977.)

полюса надколенника разрез проводят по ова­лу мыщелка (паракондилярно) до уровня при­крепления боковых связок. Таким подковооб­разным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенни­ка, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретроконди-лярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех кар­манов лоскуты подшивают в средней, наибо­лее выпуклой части.

Паракондилярная артротомия по Корневу. Позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-70, в).

Техника. Делают два парапателлярных раз­реза, отступив от надколенника на 1—1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколен­ника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости больше-берцовой кости. Эти разрезы малотравматич­ны и безопасны, но пригодны только для дре­нирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирова­ния задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез (контраперту­ру) по задней поверхности сустава в медиаль­ной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны передне-медиальной поверхности раны.