Резекция локтевого сустава

Показание. Гнойный остеоартрит.

Резекция локтевого сустава может быть час­тичной и полной. Наиболее приемлемые спо­собы резекции локтевого сустава — методы Лангенбека и полная резекция через доступ Олье.

Рис. 4-62. Этапы резекции плечевого су­става по Лангенбеку. а — линия разреза при переднем доступе к плечевому суставу, б — мобилизация головки сустава, в — ре­зекция головки плечевого сустава, г — окон­чательный вид после резекции сустава. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирур­гия.— М., 1996; Мовшович И.А. Оператив­ная ортопедия. — М., 1994.)

Способ Лангенбека. Для обеспечения доста­точного обзора операционного поля больную руку сгибают в локтевом суставе под углом 170° и располагают её таким образом, чтобы кисть находилась на здоровой руке, а локтевой сус­тав — на груди больного. Продольный разрез начинают на 5—6 см выше верхушки локтево­го отростка, ведут вниз ближе к его медиаль­ному краю и далее по срединному краю локте­вой кости. Длина разреза 9—10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, затем трёхглавую мыш­цу и надкостницу плечевой кости и локтевого отростка (рис. 4-63).

При постепенном отделении мягких тканей, суставной сумки и пересечении у головки лу­чевой кости кольцевой связки {tig. annulare radii) происходит обнажение задней и боковой поверхностей сустава. Форсированным сгиба­нием предплечья в локтевом суставе вывихи­вают дистальный конец плечевой кости в рану. Пилой Джильи перепиливают эпифиз плече­вой кости на уровне надмыщелков. Выводят в рану суставные концы локтевой и лучевой ко­стей и перепиливают по линии, проходящей ниже головки лучевой кости. Резекцию кос­тей необходимо производить в пределах здо­ровых тканей, но при этом следует по возмож­ности щадить эпифизарные хрящи. После резекции суставных концов костей удаляют поражённую суставную сумку (иссекают её

ножницами или скальпелем). Удаляют заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Следует щадить места прикрепления плечевой мышцы к венечному отростку лок­тевой кости и двуглавой мышцы к бугристос­ти лучевой кости. При гнойном артрите резек­цию сустава заканчивают дренированием сустава. Очень важно добиться анкилоза суста­ва в функционально выгодном положении. Для этого конечность сгибают под углом 90—100°, сближают резецированные концы костей и накладывают гипсовую повязку на 8—10 нед.

Техника полной резекции. Чаще применяют доступ Олъе или дугообразный доступ Мерфи— Лексера (рис. 4-64).

После рассечения тканей в первую очередь необходимо выделить локтевой нерв. Широ­ко вскрывают сустав и резецируют все пора­жённые участки костей. Объём удаляемых тканей зависит от распространённости про­цесса. Оптимальные границы резекции кос­тей (чтобы не образовался «разболтанный» сустав): для плечевой кости — горизонталь­ная плоскость, проходящая над её блоком, для локтевой кости — плоскость, проходя­щая через основание венечного отростка, для лучевой кости — её шейка.

Операцию заканчивают послойным ушива­нием раны до дренажей. Иммобилизацию ко­нечности осуществляют глубокой гипсовой лонгетой.

Рис. 4-63. Резекция локтевого сустава по Лангенбеку. а — линия разреза, б — отделение надкостницы, в — локтевой сустав вскрыт, надкостница отделена, г— суставные концы костей резецированы, иссечение суставной сумки. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Рис. 4-64. Доступ Мерфи-Лексера к локтевому суставу.

(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Резекция лучезапястного сустава

Используют доступ Лангенбека, когда сухо­жилия короткого и длинного лучевых разгиба­телей отводят в лучевую сторону, а сухожилия собственного разгибателя указательного паль­ца и общего разгибателя — в локтевую сторо­ну. Рассекают ткани до кости и распатором отделяют от кости суставную сумку, надкост­ницу, связки, сухожилия длинного и коротко­го разгибателей кисти. Образовавшийся лос­кут отодвигают за край лучевой кости. От шиловидного отростка лучевой кости отделя­ют сухожилие плечелучевой мышцы и связки. Аналогичным образом отсепаровывают в лок­тевую сторону суставную сумку, надкостницу, связки, сухожилия мышц собственного разги­бателя указательного пальца, общего разгиба­теля пальцев, локтевого разгибателя кисти. Желательно сохранить место прикрепления короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, локтевого разгибателя и боковые связ­ки сустава. Отсепарованные лоскуты разводят в стороны крючками и вывихивают в рану лу­чевую и локтевую кости. Распатором отделяют суставную капсулу и надкостницу с ладонной стороны и резецируют изменённые участки локтевой и лучевой костей. Поражённые кос­ти запястья удаляют. Чтобы не нарушить фун­кцию I пальца, сохраняют трапецевидную кость {os trapezium). Крючковидную кость (os hamatum) резецируют кусачками, оставляя её крючок {hamulus ossis hamati), чтобы не повре­дить глубокие ветви локтевой артерии и лок­тевого нерва. Рану дренируют, кисть фикси­руют гипсовой лонгетой в положении небольшого тыльного сгибания с выпрямлен­ными пальцами.