Классификация

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация пневмоний предусма­тривает выделение очаговой (или бронхопневмонии), крупозной и интерстициальной пневмонии.

Очаговая пневмония

При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает отдельные участки лёгочной ткани — аль­веолы и смежные с ними бронхи.

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония характеризуется быстрым во­влечением в процесс целой доли лёгкого и прилежаще­го участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония обусловлена преимущественным поражени­ем соединительной (межуточной) ткани лёгких.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Согласно Международному консенсусу и Российскому терапевтическому протоколу (приказ Минздрава РФ № 300, 1998), в классификацию введены до­полнительные характеристики пневмоний, позволяющие оптимизировать эм­пирическое этиотропное лечение.

• Внебольничная пневмония (первичная).

• Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония.

• Иммунодефицитная пневмония (у больных с иммунодефицитами).

• Аспирационная пневмония.

ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОЗА

При построении диагноза указывают локализацию процесса (доля, сегмент), по возможности этиологию (пневмококковая, стафилококковая и т. д.), ослож­нения (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность и т.д.). По тяжести пневмонии разделяют на лёгкие (не требующие госпитализации) и тяжёлые (требующие госпитализации).

Пример формулировки диагноза

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого лёгкого. Тяжёлое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Дыхатель­ная недостаточность II степени.

Этиология

Причина возникновения пневмонии — поражение патогенным возбудителем респираторных отделов лёгких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.

Внебольничные пневмонии

При внебольничных пневмониях наиболее часто возбудителями выступа­ют Streptococcus pneumoniae (30—95% по разным регионам), Mycoplasma pneumo­niae (до 30% до 45 лет, до 9% старше 45 лет), Haemophilus influenzae (5—18%), Chlamydia pneumoniae (2—8%); виды Legionella, чаще Legionella pneumophila (2— 10%), Staphylococcus aureus (менее 5%), Moraxella catarrhalis (1—2%), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%), вирус гриппа (в период эпидемии). В 20— 30% случаев этиологию пневмоний установить не удаётся. Таким образом, для внебольничных пневмоний наиболее вероятными этиологическими факторами являются пневмококки, внутриклеточные возбудители и гемофильная палочка.

Внутрибольничные пневмонии

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями высту­пают среди грамположительной микрофлоры Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, среди грамотрицательной микрофлоры — Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, а также анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carinii. Аэробная грамотрицательная кишечная микрофлора и Pseudomonas aeruginosa более типичны для жителей интернатов для престарелых, чем для лиц, живущих дома. Существенной проблемой является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам.

Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегалови- русом, Pneumocystis carinii, патогенными грибами, атипичными микобактери­ями, а также другими микроорганизмами. ВИЧ-ассоциированные пневмонии бывают обусловлены Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. He следует забывать, что одним из основных лёгочных маркёров СПИДа является микобактерия туберкулёза.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония часто бывает вызвана обл м i ап \ ы \ш анаэробам и или их сочетанием с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в ротовой полости и глотке (около 50% здоровых взрослых людей аспирируют секрет ротоглотки в нижние дыхательные пути во время сна). Пневмония, вызванная анаэробами, особенно часто встречается при аспирации большого объёма рвотных масс или при содержании в них вирулентной анаэробной микрофлоры (аспирация пищи или некротических масс). Нарушение каш- левого рефлекса также увеличивает риск пневмонии, равно как нарушение мукоцилиарного клиренса и дисфункция альвеолярных макрофагов. Источ­ником анаэробных возбудителей пневмонии (Porphyromonas gingivalis, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, виды Actinomyces, спирохеты и анаэроб­ные стрептококки) считают щели между зубами и дёснами и зубной налёт.