Лечение обострения заболевания

Решение о проведении амбулаторной терапии или госпитализации больного принимают согласно критериям, приведенным в табл. 21-3.

Таблица 21-3. Критерии для принятия решения о лечении больного в домашних условиях и в стационаре

Критерии	Лечение дома	Лечение в стационаре
Возможность лечиться дома	Есть	Нет
Одышка	Небольшая	Выраженная
Общее состояние	Удовлетворительное	Плохое, ухудшение
Активность	Не изменена	Резко снижена
Цианоз	Отсутствует	Имеется
Усиление/появление	Нет	Есть
периферических отёков
Сознание	Не нарушено	Нарушено
Социальный статус	Нормальный	Неудовлетворительный
Быстрое начало обострения	Нет	Да

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

В первую очередь назначают или увеличивают дозу бронходилататоров, причём необходимо обязательно проверить правильность техники пользования ингалятором. Антибактериальная терапия показана при наличии не менее 2 из перечисленных признаков: усиления одышки, увеличения количества мокро­ты, появления гнойной мокроты. Препараты выбора — аминопеницюиины, макролиды нового поколения. Глюкокортикоиды назначают внутрь или инга- ляционно, если больной постоянно принимает эти препараты внутрь, имеются анамнестические данные об эффективности курса глюкокортикоидной тера­пии при предыдущих обострениях, недостаточно эффективны бронходилата­торы, а также если бронхиальная обструкция у данного пациента развилась впервые. Глюкокортикоиды внутрь, как правило, назначают на 7—14 дней, на­чиная с 30 мг/сут (в пересчёте на преднизолон), с последующим постепенным снижением дозы под контролем состояния больного и OB<J>i. При необходи­мости поддерживающей терапии гормонами на фоне приёма препарата в дозе 5-10 мг/сут внутрь дополнительно назначают ингаляционные препараты глю­кокортикоидов (400—1200 мкг/сут в пересчёте на беклометазона дипропионат, но не более 2000 мкг/сут), а затем полностью переходят на них. Среди отече­ственных препаратов рекомендуется будесонид в виде порошковых ингаляций в дозе 400—800 мкг/сут. При неэффективности терапии глкжокортикоидами их отменяют и более их применение не возобновляют.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Оксигенотерапия

При тяжёлом состоянии больного назначают постоянную оксигенотерапию для поддержания р_а0₂ на уровне не менее 6,6 кПа и pH крови не ниже 7,26.

Ингаляции

Назначают ингаляции /3₂-адреномиметиков, .м-холиноблокаторов или (при недостаточной эффективности) их комбинации через небулайзер каждые 4—6 ч (при необходимости можно чаще) обычно в течение 24—48 ч. При применении небулайзера показана одновременная ингаляция 0₂. В последующем препараты назначают в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. При недостаточной эффективности ингаляционных препаратов возможно длительное внутривен­ное введение аминофиллина со скоростью 0,5 мг/кг/ч, при возможности под контролем концентрации теофиллина в крови (терапевтическая концентрация составляет 10—20 мкг/мл).

Антибактериальные средства

При обострении бактериальной инфекции возбудителями, как правило, являются гемофильная палочка, пневмококк и Moraxella catarrhalis, реже — микоплазмы, хламидии. Препараты выбора — активированные аминопени- циллины, цефалоспорины второго и третьего поколений, пневмотропные фторхинолоны. При их неэффективности или наличии особых показаний возможно назначение антибиотиков резерва (ванкомицина, карбапенемов). Антибактериальную терапию рекомендуют корригировать по результатам ми­кробиологического анализа мокроты.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды назначают, если больной уже принимает препараты внутрь, имеются анамнестические данные об эффективности курса глюко­кортикоидной терапии при предыдущих обострениях, недостаточно эффек­тивны бронходилататоры. Обычно их назначают внутрь в дозе 30 мг/сут в пересчёте на преднизолон (при противопоказаниях к приёму препаратов внутрь их вводят внутривенно) в течение 7—14 сут, при неэффективности отменяют. Вопрос о переводе больного в дальнейшем на ингаляционные препараты решают индивидуально.

Мочегонные средства

При признаках сердечной недостаточности препараты выбора — калийсбе­регающие диуретики.

Антикоагулянты

При тяжёлом обострении заболевания возможно назначение на 2—3 дня гепарина (20 000 ЕД/сут в/в капельно под контролём свертываемости крови) для улучшения микроциркуляции.

Отхаркивающие и муколитические средства

В течение всего периода госпитализации и не менее 2 нед после выписки применяют отхаркивающие и муколитические средства.

Вспомогательная ИВЛ

Вспомогательная ИВЛ показана при возрастании р_аС0₂ и падении pH кро­ви на фоне вышеперечисленной терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Вторичная полицитемия, острая или хроническая дыхательная недостаточ­ность, лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце, спонтанный пнев­моторакс, пневмомедиастинум.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Необходимо постоянное наблюдение у терапевта по месту жительства (по­сещения не реже 1 раза в 6 мес с контролем ФВД).

ПРОГНОЗ

Определяющие факторы течения и прогноза — устранение провоцирую­щих факторов (курения, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения OOBi после применения бронходилататоров. Неблаго­приятные прогностические признаки — неполноценное питание, хроническое лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

ПРОФИЛАКТИКА

Ведущее значение для профилактики имеет раннее выявление и лечение бронхообструктивного синдрома. Особое место занимает отказ от курения, профилактика обострений инфекций дыхательных путей.

13-3014

ПНЕВМОНИЯ

Пневмония — острое инфекционное заболевание пре­имущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы лёгких с внутриальвеолярной экс­судацией, инфильтрацией клетками воспаления и про­питывание паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических призна­ков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

Распространённость

Пневмония — одно из наиболее распространённых за­болеваний органов дыхания, встречающееся у 3—^чело­век на 1000 населения. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от нозокомиальных — 20%, у пожилых — 30%. Ошибки в диагностике пневмоний до­стигают 20%, диагноз пневмонии в первые Здня болезни ставится у 35% заболевших.