Лечение

Просвещение пациента в вопросах собственного заболевания, позволяющее добиться осознанного подхода к лечению, — один из основных компонентов те­рапии ХОБЛ. Чрезвычайно важным мероприятием считают отказ от курения, что улучшает прогноз заболевания, уменьшает степень и скорость падения ОФВ,. Следует учитывать, что одномоментное прекращение курения даёт больший эф­фект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет. При прекра­щении курения необходимы постоянный контакт с врачом, психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляю­щие больного курить. Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержа­щие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если их применяют в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения. Важен контроль за отказом от курения: мониторирование С0₂ в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование никотина в моче. Также крайне полезны физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Бронхорасширяющие средства

Бронхорасширяющие средства — ,и-холи ноблокаторы, 0 ₂ - ад ре н о м и м е т и к и, теофиллин. Выбор препарата, доза и режим приёма зависят от тяжести заболе-

Таблица 21-2. Выбор бронходилататоров в зависимости от степени тяжести обструкции

Степень обструкции	Препарат, режим приёма	Суточная доза
Лёгкая	Ипратропия бромид по потребности или регулярно	160—320 мкг
Средней тяжести	Ипратропия бромид регулярно /?2-Адреномиметики короткого действия по потребности	160—320 мкг
Тяжёлая	Ипратропия бромид регулярно /Зг-Адреномиметики короткого действия по потребности Препараты теофиллина длительного действия	160—320 мкг 400-600 мг

вания (табл. 21-2). Ингаляционные бронходилататоры в основном применяют с помощью дозированных аэрозолей из баллончиков или спейсеров и сухих пудр из порошковых ингаляторов. При тяжёлом течении и обострении ХОБЛ предпочтительно использование небулайзеров.

Муколитические и отхаркивающие средства

На всех этапах заболевания для улучшения функций мукоцилиарного эска­латора рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств (например, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола, фито­препаратов). Назначают калия йодид 1—3% р-р по 1 столовой ложке 5—6 раз в сутки, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 раза в сутки, ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки. Трипсин и другие протеоли- тические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии. Также могут быть показаны ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 раза в сутки длительностью 20-30 мин.

Глюкокортикоиды

Ингаляционные препараты, например будесонид, флутиказон, назначают при снижении ОФВ! до 50% от должного и ниже. Вероятность успеха ингаля­ций высока при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированных или ингаляционных глюкокортикоидов. Схему лечения смотрите в главе 19 «Бронхиальная астма». Недопустимо длительное (более 2 нед) назначение глю­кокортикоидов в таблетках, а также препаратов пролонгированного действия.

Антибактериальные средства

Антибактериальные средства назначают при бактериальном воспалении в бронхиальном дереве (с чем, как правило, связано обострение заболе­вания). Антибиотикотерапию обычно проводят в течение 7-10 сут. Выбор препарата обычно осуществляют эмпирически, исходя из чувствительности возбудителей в данном регионе, но оптимально это делать на основании бактериологического исследования с оценкой чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Препаратами выбора считают макро- лиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин), активированные полусинтетические пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлок- сацин), тетрациклины (доксициклин). При отсутствии патологии ЖКТ и гемодинамических нарушений лучше применять таблетированные формы антибиотиков.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургические методы лечения ограничены тяжёлой обструкцией, по­вышающей риск анестезиологических мероприятий. Тем не менее пред­принимаются попытки буллэктомий (снижение объёма эмфизематозно расширенных лёгких), торакоскопических лазерных буллэктомий и даже трансплантации лёгких.