Лечение

Лечение хронического обструктивного бронхита обычно амбулаторное (в первую неделю бактериального обострения рекомендовано пребывание боль­ного в дневном стационаре для подбора оптимального бронхорасширяющего средства, бактериологического исследования мокроты, определения врачебной тактики). В лечении больного крайне важны отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи (например, путём смены работы или места жительства).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Обострение бронхита, характеризующееся усилением одышки, кашля или

отхождения мокроты, а также любым из следующих признаков.

• Неэффективность лечения в амбулаторных условиях.

• Нарастание симптомов заболевания, невозможность передвижения боль­ного по комнате (для ранее мобильного; ^ловека).

• Невозможность принимать пищу или спать вследствие одышки.

• Угрожающая гипоксемия.

• Возникновение или нарастание гиперкапнии.

Таблица 18-1. Дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы*

Признаки	Хронический обструктивный бронхит	Бронхиальная астма
Атопия	Не характерна	Характерна
Наследственная
предрасположенность к
аллергическим болезням (бронхиальная астма,	Не характерна	Характерна
крапивница,
аллергический ринит и др.)
Кашель	Постоянный, разной интенсивности Постоянная, без резких	Приступообразный
Одышка	колебаний выраженности;	Приступы экспираторной
	усиление одышки во время обострения	одышки
Наличие внелёгочных
аллергических проявлений
(крапивница,	Не характерно	Характерно
аллергический ринит, отёк
Квинке
Суточные, изменения ОФВх	В пределах 10% от должного	Более 15% от должного
Бронхиальная обструкция	Практически необратима, прогрессирует	Обратима
Кровь: эозинофилия	Не характерна Наличие макрофагов, при	Характерна
Анализ мокроты	инфекционном обострении — нейтрофилов	Эозинофилия
Слизистые клетки бронхиол	Метаплазия или гиперплазия	Возможность метаплазии оспаривается
Базальная мембрана эпителия	Чаше нормальная	Гомогенно утолщена и гиалинизирована
Отёк слизистой оболочки	Вариабелен	Присутствует
Гладкая мускулатура бронхов	Гипертрофия на уровне мелких дыхательных путей	Значительная гипертрофия на уровне крупных
		дыхательных путей
	Увеличены с повышенным	Сильно увеличены, но без
Бронхиальные железы	содержанием кислых	изменений гистохимии
	гликопротеинов	муцина

*По Е. И. Шмелёву и др., 1997; Р. К. Jeffery, 1994.

• Решение семьи и/или врача, что пациент не может лечиться в домашних условиях ввиду отсутствия возможности оказания неотложной помощи.

• Высокая вероятность сопутствующих лёгочных и внелёгочных заболеваний.

• Психические нарушения.

• Возникновение или прогрессирование лёгочного сердца, несмотря на про­водимое амбулаторное лече;\1е.

• Сочетание хронического обструктивного бронхита с другими заболевания­ми, сопровождающимися ухудшением лёгочной вентиляции, при плановой инвазивной хирургической или диагностической процедуре с применением JTC, угнетающих дыхательный центр, например наркотических анальгетиков.

• Реабилитация в условиях стационара или санатория.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (при наличии одного из следующих признаков): тяжёлая одышка, не купируемая в общей палате терапевтического отделения, спутанность сознания, парадоксальные сокращения диафрагмы, нарастающие гипоксемия и гиперкапния, потреб­ность в ИВЛ.

Критерии для выписки из стационара: отсутствие одышки в покое и при умеренной физической нагрузке (больной может свободно перемещаться и обслуживать себя), контроль за состоянием бронхиальной проходимости при амбулаторном лечении, стабильный газовый состав крови.

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

Образовательные программы для больных служат залогом их сотрудничества с врачом в лечении хронического обструктивного бронхита, длящегося мно­гие годы. Несмотря на то что заболевание полностью не излечимо, больного следует убедить в возможности улучшения его состояния и необходимости предупреждения прогрессирования заболевания. Ему нужно объяснить, что не следует допускать застоя мокроты в бронхах, кашель не должен быть «верх­ним», непродуктивным, «лающим». Необходимо периодически откашливаться с помощью глубокого форсированного выдоха, изгоняя мокроту из дистальных отделов лёгких, найдя при этом положение тела, оптимальное для отхождения мокроты (позиционный дренаж). Нужно, чтобы его близкие в домашних усло­виях или медицинский персонал в стационаре не реже 2 раз в день помогали ему откашляться посредством вибрационного массажа. Эти мероприятия про­водят на фоне приёма отхаркивающих средств, обильного щелочного питья. Больного следует научить правильно пользоваться ингаляторами, см. главу 19 «Бронхиальная астма».

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Немедикаментозные методы лечения направлены преимущественно на об­легчение изгнания мокроты (проводят на фоне лечения отхаркивающими сред­ствами, обильного щелочного питья).

• Позиционный дренаж — периодическое откашливание с помощью глубо­кого форсированного выдоха в положении, оптимальном для отхождения мокроты.

• Откашливание в сочетании с вибрационным массажем: больной ложит­ся на жёсткую поверхность, громко поёт гласные звуки, а в это вре­мя близкие больного или медицинский персонал часто поколачивают рёбрами ладоней по его спине. Эту процедуру следует проводить не реже 2 раз в день.

• Мануальная терапия (например, постизометрическая релаксация дыха­тельной мускулатуры и мобилизационно-манипуляционное воздействие на позвоноч но-^п'.6ерн ые, грудино-рёберные суставы и двигательные сег­менты грудного~и шейного отделов позвоночника).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Исходя из патогенеза заболевания, основные группы ЛС при хроническом обструктивном бронхите — бронхорасширяющие и отхаркивающие средства, глюкокортикоиды; при обострении процесса назначают антибактериальные препараты.

Бронходилататоры

Бронхорасширяющие средства (бронходилататоры)

• .и-Холиноблокаторы — препараты первой очереди при хроническом об­структивном бронхите. Ипратропия бромид назначают в виде ингаляций из дозирующего баллончика или в виде раствора через небулайзер. Препа­раты хорошо сочетаются с другими бронходилататорами, их можно при­менять длительно. Ипратропия бромид выпускают также в комбинации с /3₂-адреномиметиками (беродуал).

• Селективные /3₂-адреномиметики (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) используют самостоятельно или как дополнение к .и-холиноблокатору в период обострения хронического обструктивного бронхита с усилением обструктивного синдрома. У больных старшего возраста эффективность ?₂-адре пом и мети ков снижена в связи с уменьшением количества /3₂-ад- ре поре не торов в бронхах. При выраженной бронхиальной обструкции чаще применяют препараты пролонгированного действия ингаляционно (салметерол, формотерол) или внутрь (сальтос, волмакс).

• Ксантины следует применять с осторожностью. Аминофиллин в/в ка­пельно со скоростью 0,5 мг/кг/ч показан только в период тяжёлого обострения и при недоступности или неэффективности ингаляции других препаратов. Аминофиллин нельзя вводить одновременно, а тем более в одном растворе с сердечными гликозидами. В качестве поддерживаю­щей терапии при недостаточной эффективности ингаляций ипратропия бромида назначают пролонгированные препараты теофиллина (например, теопэк, теотард, ретафил).

• Комбинацию препаратов разных групп назначают при тяжёлом течении хронического обструктивного бронхита.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют лишь при тяжёлом бронхообструктивном син­дроме (уменьшение ОФВх до 50% от должных величин и ниже), не купируемом бронходилататорами (препараты пролонгированного действия не рекомендова­ны). Препараты обычно назначают в дозе не более 30 мг/сут (в пересчёте на преднизолон) внутрь в течение 7—14 дней с постепенным снижением дозы под контролем параметров внешнего дыхания. При недостаточной эффективности назначают препараты для ингаляционного применения (например, будесонид, флутиказон, флунизолид) в дозе 2 мг/сут на срок до 6 мес.

Отхаркивающие

Отхаркивающие средства (строго противопоказано их сочетание с противо- кашлевыми препаратами).

• Ацетилцистеин (эффект развивается на 2—3-й день лечения), бромгексин, амброксол (эффект обоих развивается на 4—7-й день), отхаркивающая микстура с калия йодидом.

• Рекомендуют также ингаляции 0,45—15% раствора натрия хлорида, па­ровые ингаляции с эфирными маслами, ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната.

• Фитотерапию (например, настой травы термопсиса, отвар корня истода, настой побегов багульника, «Бронхикум» — в виде чая, эликсира, капель и ванн) применяют в период обострения, а также в период ремиссии.

Противомикробная терапия

Препараты выбора — аминопенициллины (например, ампициллин, амок­сициллин), макролиды, фторхинолоны. Аминогликозиды можно назначать только при верифицированной грамотрицательной микрофлоре. Бактерио­логическое исследование мокроты и определение чувствительности возбуди­теля позволяют более точно подобрать препарат.

Препараты других групп

При мучительном кашле в качестве противовоспалительного средства реко­мендован фенспирид (эреспал) по 80 мг 3 раза в день в течение 4—8 нед. При тяжёлом обострении хронического обструктивного бронхита для улучшения микроциркуляции (что улучшает реологические свойства мокроты и благо­творно влияет на процесс воспаления) применяют гепарин в виде подкожных инъекций по 5000 ЕД 4 раза в сутки.

ФИТОТЕРАПИЯ

Фитотерапия показана как в период обострений хронического обструктив­ного бронхита, так и в качестве поддерживающего лечения. Фитопрепараты назначают в виде настоев, чаев, эликсиров, капель, пастилок, бальзамов и даже ванн. Корень ипекакуаны (настой 0,6:200), трава термопсиса (настой 1:200), ликорина гидрохлорид, корень истода (отвар 20:200) — отхаркивающие сред­ства рефлекторного действия. К официнальным фитопрепаратам относится «Бронхикум» на основе тимьяна, травы гринделии, корня первоцвета, коры квебрахо, хвойного и эвкалиптового масла, камфоры и других растительных компонентов (при хроническом обструктивном бронхите применяют капли, эликсир, чай и ванны «Бронхикум»), Нередко достаточно эффективен настой побегов багульника (1 чайная ложка на стакан кипятка, стакан настоя пьют постепенно в течение дня, ежедневно в течение месяца). Существует множество прописей, которые готовятся из расчёта 1 столовая ложка на 200 мл воды; смесь кипятят 15 мин и настаивают несколько часов, затем процеживают и хранят в тёмной посуде в холодильнике. Приводим две наиболее часто применяемые прописи: корень алтея (2 части), листья мать-и-мачехи (2 части), трава душицы (1 часть); корень алтея и корень солодки (по 2 части), плоды укропа (1 часть).