Вариантная стенокардия

Стенокардию, характеризующуюся болью в покое с преходящим подъёмом сегмента ST, называют вариантной. Этот вид стенокардии обусловлен прехо­дящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с фи­зической нагрузкой. Вариантную стенокардию описал в 1959 г. Принцметал.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ

Распространённость неизвестна, но, по-видимому, заболевание возникает довольно редко.

ПАТОГЕНЕЗ

Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят ок­сид азота (N0), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии, по-видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степе­ни, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует разви­тию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, об­наруживаемой при эхокардиографии, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для вариантной стенокардии характерно появление типичной ангинозной боли за грудиной (см. выше в главе 2 раздел «Стабильная стенокардия на­пряжения»), чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. На высоте боли возможно появление же­лудочковых аритмий или АВ-блокад. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде ин­фаркта миокарда, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Характерным сопутствующим признаком вариантной стенокардии является мигрень, воз­никающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия со­четается с феноменом Рейно. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Из анамнеза можно выяснить у пациентов, что боль появляется в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами. Заболевание может протекать волнообразно — после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

ЭКГ

Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), возвращающегося к изолинии после купирования болевого синдрома.

• Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды подъёма сегмента ST.

• ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъ­ёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни.

Провокационные пробы

Для диагностики вариантной стенокардии применяют провокационные пробы: холодовую, пробу с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температуры 4° С на 3—5 мин; проба считается положитель­ной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин).

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического по­ражения (причём вне зависимости от степени его выраженности).

ЛЕЧЕНИЕ

Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитрогли­церин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мо­нонитрат назначают в дозе 10—40 мг 2—4 раза в сутки, а ретардные формы — 40—120 мг 1—2 раза в сутки. Могут быть рекомендованы и блокаторы мед­ленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10—30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а так­же тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора мед­ленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения а-адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. /З-Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стено­кардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение

При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного ате­росклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов мио­карда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариант­ной стенокардии.

ПРОГНОЗ

Достаточно часто наступает спонтанная ремиссия (исчезновение присту­пов), иногда длящаяся годами. У ряда больных в течение 3 мес возникает инфаркт миокарда. В большой степени на прогноз больных вариантной сте­нокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.