Нормальные значения параметров лёгочной вентиляции при повторном обследовании исключают диагноз хронического обструктивного бронхита.

• Оценка параметров форсированного выдоха по кривой «поток—объём» по­зволяет определить преобладание обструкции крупных или мелких бронхов, наличие генерализованной обструкции или функциональные признаки эм­физемы лёгких. Колебания параметров бронхиальной проходимости (ОФВ_ь ПСВ) в течение суток более чем на 20% не характерны для хронического обструктивного бронхита и более типичны для бронхиальной астмы.

• При выявлении бронхообструктивного синдрома рекомендуют проводить острую ингаляционную пробу с бронходилататором (обычно сальбу^амо- лом, беротеком или беродуалом), позволяющую определить степени обра­тимости обструкции (чаще до 15%). Подробнее об этой пробе смотрите в главе «Хроническая обструктивная болезнь лёгких». При резком при­росте ПСВ и ОФВ_г после ингаляций одного из этих препаратов следует заподозрить бронхиальную астму.

• Исследование кислотно-щелочного баланса и газового состава крови позволяет объективно диагностировать степень дыхательной недоста­точности.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Это исследование проводят в первую очередь для исключения локальных или диссеминированных поражений лёгких, выявления сопутствующих забо­леваний. При неосложнённом хроническом бронхите на обзорной рентгено­грамме изменения в лёгких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса, обычно спустя 2—3 года, отмечают усиление лёгочного рисунка, деформацию корней лёгких, утолщение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы лёгких.

БРОНХОГРАФИЯ

Это исследование при хроническом бронхите проводят только при подо­зрении на наличие бронхоэктазов. При хроническом обструктивном бронхите на бронхограмме могут быть цилиндрические расширения бронхов на вдо­хе, их спадение при форсированном выдохе, а также увеличенные протоки слизистых желёз. Перед бронхографией целесообразно проведение лечебно­диагностической бронхоскопии, а при необходимости — курса чрезбронхиаль- ной санации бронхиального дерева (лечебная бронхоскопия).

РКТ высокого разрешения (неинвазивная процедура) в последние годы стала альтернативой бронхографии.

ТЕЧЕНИЕ

Возможны два варианта развития хронического обструктивного бронхита — по эмфизематозному и бронхитическому типу.

Эмфизематозный тип (тип А, «одышечный тип»)

Пациентов этого типа называют «розовыми пыхтелками» (названы так по­тому, что на фоне выраженной одышки не развивается цианоз). В клиниче­ской картине преобладают признаки эмфиземы лёгких. Симптомы проявляются в старших возрастных группах (чаще после 60 лет): прогрессирующая одышка при нагрузке, потеря массы тела, незначительный кашель и отделение мокроты (могут отсутствовать). При расширенном функциональном исследовании выявля­ют резко увеличенный остаточный объём лёгких. Рентгенологически определяют признаки эмфиземы (см. главу 20 «Эмфизема лёгких»), Гипоксемия, лёгочная гипертензия и недостаточность правого желудочка сердца развиваются лишь на поздних стадиях. Характерно медленно прогрессирующее течение.

Бронхитический тип (тип В, «кашляющий тип»)

Пациентов этого типа называют «синими одутловатиками» (из-за выра­женного цианоза в сочетании с признаками хронической правделудоч ковой недостаточности, в том числе отёками). Для них характерен преимущественно хронический бронхит с продуктивным кашлем, сравнительно слабой одышкой, цианозом в относительно молодом возрасте. Часто выслушивают свисты и хрипы. При расширенных функциональных исследованиях выявляют выражен­ные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Рентгенологически определяют усиление лёгочного рисунка, фиброзирование, бронхоэктазы. Ги­поксия развивается достаточно рано и достигает тяжёлой степени, формиру­ются лёгочная гипертензия и лёгочное сердце.

В клинической практике обычно наблюдают не изолированные варианты течения хронического обструктивного бронхита, а смешанные, с преобладани­ем одного из типов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностику хронического обструктивного бронхита проводят по принципу исключения других заболеваний.

• Следует провести бактериологическое исследование мокроты для исклю­чения туберкулёза лёгких.

• Бронхообструктивный синдром обычно развивается при хроническом об­структивном бронхите и бронхиальной астме. При бронхиальной астме, особенно на начальной её стадии, в межприступный период параметры внешнего дыхания обычно не изменены или изменения в значительной степени обратимы ингаляцией /3₂-адреномиметического средства. При хро­ническом обструктивном бронхите признаки бронхиальной обструкции име­ются постоянно, в период обострения заболевания они усиливаются (но не в виде острых приступов), а после лечения постепенно ослабевают (в течение нескольких недель или месяцев), но редко исчезают. Клинические и морфо­логические дифференциально-диагностические критерии хронического об­структивного бронхита и бронхиальной астмы представлены в табл. 18-1.

• В период обострения хронический обструктивный бронхит дифференци­руют от пневмонии, бронхоэктатической болезни, недостаточности левого желудочка, рака лёгкого, ТЭЛА.