Клиническая картина и диагностика

Хронический обструктивный бронхит развивается постепенно, его прогрес­сирование зависит от частоты обострений. В течение ряда лет пациент не обращается к врачу с такими жалобами, как покашливание, продолжительный кашель с мокротой уже после разрешения очередного простудного заболева­ния, снижение толерантности к физическим нагрузкам.

ЖАЛОБЫ

• Кашель с мокротой чаще возникает по утрам, при переходе из состояния покоя к двигательной активности, при выходе из тёплого помещения на холод. Вне бактериального обострения мокрота слизистая, при су­перинфицировании имеет слизисто-гнойный или гнойный характер. При сочетании хронического обструктивного бронхита с системной артериаль­ной гипертензией или выраженной эмфиземой лёгких может возникнуть кровохарканье.

• Одышка при физических нагрузках нарастает постепенно. Она усилива­ется при инфекционном обострении хронического обструктивного брон­хита. Постепенно больной отмечает затруднение выдоха сначала после значительной физической нагрузки или при форсированном выдохе, позд­нее при обычных нагрузках и даже в покое. Появляются слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные сухие хрипы или свисты. Колебания степени одышки в течение суток требуют исключения бронхиальной астмы.

• Субфебрильная температура тела, утомляемость, потливость, а также боли в различных группах мышц, связанные с их перенапряжением при кашле, появляются в период инфекционного обострения хронического обструк­тивного бронхита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре больного длительное время не обнаруживают каких-либо осо­бенностей. Лишь при развитии эмфиземы лёгких выявляют бочкообразную грудную клетку, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, изменение формы ногтей («часовые стёкла»),

Физикальные изменения нарастают по мере прогрессирования заболевания. Голосовое дрожание симметрично, по мере развития эмфиземы лёгких ослаб­ляется. Перкуссия лёгких в начальных стадиях хронического обструктивного бронхита выявляет лёгочный звук. С прогрессированием заболевания посте­пенно появляется коробочный перкуторный звук, что соответствует развитию эмфиземы лёгких. Перкуторные границы лёгких смещаются вниз, уменьшается подвижность нижних краёв лёгких. Аускультация лёгких позволяет выявить жёсткое дыхание на начальных стадиях хронического обструктивного брон­хита. С нарастанием бронхиальной обструкции возникают свистящие хрипы, особенно отчётливо слышимые при форсированном выдохе и после нагрузки. Выраженная обструкция сопровождается характерным удлинением продолжи­тельности выдоха. Влажные хрипы отражают накопление мокроты в дыхатель­ных путях. При покашливании больного тональность или количество хрипов обычно меняется. Аускультация сердца при среднетяжёлом и тяжёлом тече­нии хронического обструктивного бронхита может выявить акцент, а иногда и расщепление II тона над лёгочной артерией.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОПРОСНИКОВ

Основу ранней диагностики заболевания составляет использование опрос­ников при профилактическом обследовании населения. При наличии продук­тивного кашля по крайней мере в течение 3 мес в году в течение 2 после­дующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать эти симптомы, необходимо обследование пациента для выявления или исключения хронического обструктивного бронхита.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД

Необходимый критерий для диагноза хронического обструктивного брон­хита — объективная документация обструкции дыхательного потока при функ­циональном исследовании лёгких.

• Для постановки окончательного диагноза необходимо инструментально доказанное снижение ОФВхи/или ПСВ до 79% и ниже от должных вели­чин, снижение индекса Тиффно до 70% и ниже. При нормальных значе­ниях параметров лёгочной вентиляции исключают диагноз хронического обструктивного бронхита (при наличии других клинических признаков бронхита следует диагностировать простой, или необструктивный, хрони­ческий бронхит).