Внутрижелудочковые блокады

Нарушение проведения импульса по левой или правой ножке пучка Хи­са приводит к удлинению интервала QRS. Различают полную (интервал QRS удлиняется более 0,12 с) и неполную (ширина интервала QRS составляет 0,10— 0,12 с) блокаду ножек пучка Хиса. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Хиса. Кроме того, блокада ножек пучка Хиса может быть постоянной или преходящей (перемежающейся).

При полной блокаде ножек пучка Хиса вектор QRS обычно ориентирован в направлении участка миокарда, где деполяризация замедлена. Так, при полной блокаде правой ножки пучка Хиса конечный вектор QRS ориен­тирован вперёд и вправо, что приводит к формированию комплексов типа rSR' в отведении Vi и комплексов qRS в отведении V₆. При полной блокаде левой ножки пучка Хиса вектор ориентирован влево и назад, что приводит к формированию в отведении Vi комплексов QS и в отведении V₆ комплексов, состоящих преимущественно из зубца R.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ХИСА

Полная блокада правой ножки пучка Хиса (рис. 12-13) возникает чаще, чем блокада левой. Она может появляться и у здоровых лиц (без заболевания

Рис. 12-13. Полная блокада правой ножки пучка Хиса. Пояснение в тексте.

сердца). Причинами полной блокады правой ножки пучка Хиса могут быть врождённые пороки сердца (например, ДМПП), приобретённые пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия), ИБС.

ЭКГ-признаки

Полная блокада правой ножки пучка Хиса проявляется следующими при­знаками:

• Ширина комплекса QRS более 0,12 с.

• Трёхфазный (rSR') комплекс в отведениях Vi~V₃ с дискордантными сег­ментом ST и зубцом Т.

• Широкие зубцы S в отведении У₆.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ХИСА

Неполная блокада правой ножки пучка Хиса характеризуется комплексами типа rSR' в отведениях Vi—V₃ при нормальной длине интервала QRS.

П

aVF

олная блокада левой ножки пучка Хиса (рис. 12-14) наиболее часто при­знак органического поражения сердца. Причинами её могут быть ИБС, ги­пертоническая болезнь при длительном течении, пороки аортального клапана,

V,

5

Рис. 12-14. Полная блокада левой ножки пучка Хиса. Пояснение в тексте.

кардиомиопатии. Следует помнить, что внезапное появление блокады левой ножки пучка Хиса может быть одним из проявлений инфаркта миокарда.

ЭКГ-признаки

• Ширина QRS более 0,12 с.

• Широкие зубцы R в отведениях V₅, V₆, I, aVL с дискордантными сегмен­том ST и зубцом Т.

• Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF.

• Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глу­бокие зубцы S в отведениях Vi—Уз, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.

БЛОКАДА ВЕТВЕЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ХИСА

Левая ножка пучка Хиса имеет две ветви. Передняя ветвь, более длинная и тонкая, снабжается кровью из одного сосуда. Задняя ветвь превышает по толщине переднюю, её кровоснабжение осуществляется двумя сосудами. Это объясняет тот факт, что задняя ветвь левой ножки пучка Хиса блокируется реже передней. Причиной блокады задней ветви левой пучка Хиса, как правило, выступает выраженная ИБС. Причинами блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса могут быть ИБС, кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Изредка блокаду передней ветви левой ножки пучка Хиса обнаруживают в норме. Блокада ветвей левой ножки пучка Хиса обычно не приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении электрической оси сердца во фронтальной плоскости.

ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Хиса

• Отклонение электрической оси сердца влево (—45° и менее).

• Ширина комплексов QRS менее 0,1 с.

• Маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, малень­кие зубцы Q в отведениях I, aVL.

ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Хиса

• Отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°)

• Ширина комплексов QRS менее 0,10 с.

• Маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в отведениях II, III, aVF, малень­кие зубцы R в отведениях I, aVL.

КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут быть комбинирован­ными — в виде двухпучковой блокады. Двухпучковая блокада чаще проявляется в виде блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Хиса. Более редкое проявление двухпучковой блокады — сочетание блокады правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Хиса. Трёхпучковая блокада — сочетание двухпучковой блокады с неполной АВ-блокадой (I или II степени). По мнению ряда исследователей, к трёхпучковой блокаде следует относить случаи перехода блокады левой ножки в блокаду правой ножки пучка Хиса и обратно (переме­жающаяся блокада ножек пучка Хиса). Необходимости в лечении нет.