Клиническая картина и диагностика

Миокардит может быть очаговым или диффузным. Клиническая картина зависит от распространённости и локализации поражения. Даже небольшой очаг в проводящей системе может привести к выраженным клиническим симп­томам, например к выраженным нарушениям проводимости. Диффузный мио­кардит характеризуется прежде всего дилатацией камер сердца и сердечной недостаточностью. Предшествующее повреждение миокарда любой природы повышает его чувствительность к инфекции.

При инфекционном миокардите в клинической картине обычно домини­руют проявления основного инфекционного заболевания, чаще с лихорадкой, иногда с общей интоксикацией и другими симптомами. Диагностика инфек­ционного процесса определяется как клинической картиной, так и данны­ми специальных лабораторных исследований. Характерно развитие признаков миокардита на высоте острой инфекции. Клиническая картина инфекционного миокардита варьирует от незначительных электрокардиографических измене­ний до острейшей сердечной недостаточности.

Симптомы изолированного острого миокардита обычно появляются в пе­риод выздоровления у больных, перенёсших острую вирусную инфекцию.

В лёгких случаях (очаговый миокардит) они включают одышку, тахикардию, кардиалгии, изменения на ЭКГ, в более тяжёлых (диффузный миокардит) раз­виваются дилатация камер сердца и застойная сердечная недостаточность. Про­гноз при остром миокардите лёгкого течения благоприятный; его проявления нередко исчезают без лечения.

Миокардит может протекать или бессимптомно с последующим полным выздоровлением, или малосимптомно. Характерны неспецифические симп­томы — лихорадка, слабость, повышенная утомляемость. У 60% больных при сборе анамнеза выявляют предшествующее вирусное заболевание верх­них дыхательных путей. Интервал между ОРВИ и появлением миокардита обычно составляет около 2 нед.

При средней тяжести течения могут наблюдаться одышка, слабость, серд­цебиение.

Тяжёлое течение миокардита характеризуется дилатацией камер сердца, проявлениями сердечной недостаточности, возникающей в течение несколь­ких дней или недель и сопровождающейся соответствующими симптомами (одышка, отёки ног).

При тяжёлом миокардите полное выздоровление наблюдается реже; мио­кардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине его сложно дифференцировать от дилатационной кардиомиопатии. В развитии хронического миокардита важную роль играют иммунные нарушения.

Наиболее тяжёлой формой течения миокардита считают внезапную сер­дечную смерть в результате фатальных аритмий (в 10% случаев внезапной сердечной смерти на аутопсии обнаруживают миокардит).

Миокардит может симулировать острый инфаркт миокарда с соответствую­щими симптомами (боль, изменения ЭКГ, ферментные изменения).

Аускультация сердца

Тоны при миокардите могут быть не изменены. При значительном пора­жении миокарда отмечают уменьшение звучности I тона, выслушивают па­тологический III тон. Определяют систолический шум относительной недо­статочности митрального клапана. При присоединении перикардита может выслушиваться шум трения перикарда. Иногда развивается плеврит, сопро­вождающийся возникновением шума трения перикарда.

Лабораторные данные

В общем анализе крови у 60% больных острым миокардитом отмечают повышение СОЭ. Лейкоцитоз возникает только у 25% больных. В биохими­ческом анализе крови у 10—12% больных острым миокардитом обнаруживают увеличение содержания МВ-изофермента КФК. Характерно нарастание титра вируснейтрализующих АТ.

ЭКГ

К основным ЭКГ-признакам миокардита относят синусовую тахикардию, изменения сегмента ST и зубца Т, нарушения проводимости (АВ-блокада раз­личной степени, блокада ножек пучка Хиса), наджелудочковые и желудочко­вые аритмии. В ряде случаев на ЭКГ имеются инфарктоподобные изменения. Снижение вольтажа также может быть одним из проявлений миокардита. Для миокардита при болезни Лайма характерна АВ-блокада.

8—3014

Эхокардиография

Можно выявить нарушения сократимости миокарда, дилатацию полостей сердца. У 15% больных при эхокардиографии выявляют пристеночные внутри- желудочковые тромбы. Нормальная эхокардиограмма не исключает диагноза миокардита.

Рентгенологическое исследование

При значительном поражении миокарда может наблюдаться увеличение размеров сердца, появление признаков застоя в лёгких.

Биопсия миокарда

Диагноз миокардита может быть предположен при возникновении сердеч­ной недостаточности, развившейся через несколько недель после вирусной инфекции. Окончательный диагноз миокардита устанавливают на основании биопсии миокарда. Гистологическими признаками миокардита считают вос­палительную инфильтрацию миокарда с дегенеративными изменениями при­лежащих кардиомиоцитов. Обнаружение инфекционного агента в биоптатах весьма редкое явление.

Заподозрить миокардит у больного с клинической картиной дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симптомов воспаления, например повышения температуры тела, стойкого повышения СОЭ, которое нельзя объ­яснить сопутствующими заболеваниями (в том числе проявлениями тромбоэм­болий); поражение других органов иммуновоспалительного происхождения — артралгии или артрит, миалгии, плеврит.