Миокардиты

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся её дис­функцией.

Распространённость неизвестна, поскольку заболевание часто протекает суб­клинически, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин миокардит воз­никает чаще, чем у женщин (1,5:1).

Этиология и патогенез

Основные причины миокардитов перечислены в табл. 11-3.

Таблица 11-3. Причины миокардитов

Вирусы (Коксаки, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатита В и С, краснухи, арбовирусы)

Бактерии (стрептококки, стафилококки, боррелия, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии)

Простейшие (трипаносомы, токсоплазмы)

Паразиты (эхинококки, трихинеллы)

Грибы (кандиды, аспергиллы, кокцидиоидомицеты, гистоплазмы)

Неинфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты)

Токсические вещества (антрациклины, катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий) Радиоактивное излучение

Аллергия (в том числе лекарственная — на пенициллины, ампициллин, гидрохлортиазид, метилдопу, сульфаниламиды)

Более чем в 50% случаев миокардиты обусловлены вирусами. После воз­действия какого-либо агента в миокарде возникает воспалительный инфиль­трат. Возникновение инфильтрата в миокарде может быть следствием прямого воздействия инфекционных агентов либо результатом иммунного ответа ор­ганизма. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоци­тов, но может содержать также нейтрофилы, эозинофилы и макрофаги. При значительном поражении миокарда возможны нарушения систолической или диастолической функции сердца, нарушения ритма и проводимости. Миокар­дит может приобретать хроническое течение, что обычно связано с развитием аутоиммунного процесса (вырабатываются АТ к миозину сердечной мышцы). Миокардит может приводить к возникновению дилатационной кардиомиопатии.

Миокард в той или иной степени поражается практически при любых инфекционных заболеваниях, в том числе вирусных, бактериальных, риккет- сиозных, грибковых, паразитарных. В клинической картине инфекционного процесса симптомы поражения миокарда в большинстве случаев являются вто­ростепенными и чаще всего имеют невоспалительное происхождение. Однако у некоторых больных заболевание протекает тяжело и сопровождается сердеч­ной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости. В таких случаях наблюдаются выраженные воспалительные изменения в сердечной мышце — инфекционный миокардит. В воспалительный процесс вовлекаются интерсти­циальная ткань сердца, мелкие сосуды, миокардиоциты. Инфекционный агент может вызвать миокардит как путём непосредственного проникновения в тка­ни сердца или выработки токсина, к которому чувствительны миокардиоциты, так и в результате иммунных нарушений, приводящих к поражению миокарда.

Наряду с поражениями миокарда при различных заболеваниях, когда они выступают частью клинических проявлений (например, дифтерии, СКВ и дру­гих системных заболеваний и васкулитов т.д.), известны также заболевания сердечной мышцы, протекающие изолированно. Среди последних выделяют дистрофические и воспалительные поражения — миокардиты при отсутствии явной связи с определённой инфекцией, но иногда в связи с аллергической или иммунопатологической реакцией, например в ответ на применение разнооб­разных лекарств. Развитие миокардита в таких случаях связывают с действием вирусов (прежде всего вируса Коксаки типа В) и иммунологических факторов. Вирусы могут размножаться непосредственно в кардиомиоцитах и оказывать цитопатическое действие, что подтверждают случаи выделения вирусов из кле­ток миокарда больных миокардитом. При этом другие клинические проявле­ния вирусной инфекции или аллергической реакции, прежде всего в острый период, чаще всего отсутствуют.

Морфологические критерии воспалительной реакции в миокарде (сходна с реакцией отторжения пересаженного сердца): инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, но иногда нейтрофилами и эозинофилами, отложения Ig и комплемента в сарколемме и интерстиции с повреждением эндотелия капил­ляров. В более редких случаях преобладает дистрофия миокардиоцитов, сопро­вождающаяся незначительной клеточной реакцией и иногда завершающаяся некробиозом и миоцитолизом.