Клинический пример

Мужчина 57 лет.

Жалобы и анамнез. В течение последнего года стал отмечать постепенное на­растание одышки при обычной физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъёме по лестнице), затем появились сердцебиение, быстрая утомляемость. При обра­щении к врачу-терапевту при аускультации сердца были обнаружены глухие тоны сердца, тахиаритмия, пастозность голеней, увеличение печени. На ЭКГ обнаружили мелковолновую фибрилляцию предсердий с частотой сокращения желудочков 110 в минуту. С диагнозом «ИБС: нарушение ритма сердца (фи­брилляция предсердий)» пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение. При расспросе перенесённых заболеваний, кроме простудных, не выявлено. Последние 2 года больной злоупотреблял алкоголем, но в связи с ухудшением состояния уже в течение 3 мес алкоголь не употребляет.

Объективное обследование. При осмотре отмечены незначительный циа­ноз губ, одышка при разговоре, отёки голеней. При перкуссии выявлено расширение границ относительной сердечной тупости в обе стороны. При аускультации сердца тоны глухие, аритмичные, ЧСС около 120 в минуту.

АД 110/78 мм рт. ст. При пальпации печень выступает на 4 см из-под рёберной дуги по срединно-ключичной линии, мягкая, незначительно болезненная.

На ЭКГ обнаружены признаки гипертрофии левого желудочка и его пере-

1. грузки, мелковолновая фибрилляция предсердий, частота сокращения желу­дочков около 120 в минуту. С целью уточнения причины фибрилляции пред­сердий проведена эхокардиография (см. рис. 11-1 на вклейке). В двухмерном режиме выявлены выраженная дилатация всех камер сердца — обоих желудоч­ков, обоих предсердий, выраженный гипокинез стенок левого желудочка, сни­жение амплитуды раскрытия створок митрального клапана. Фракция выброса левого желудочка 37%. Клапанный аппарат без изменений. В полости правого предсердия в четырёхкамерном сечении обнаружено подвижное образование линейной формы длиной 2 см, исходящее из нижней полой вены. Признаки выраженной лёгочной гипертензии. В допплеровском режиме — незначительная недостаточность аортального и митрального клапанов, относительная недоста­точность трёхстворчатого клапана выраженной степени.

Диагноз. Отсутствие в анамнезе каких-либо заболеваний, способных привести к сердечной недостаточности, отсутствие признаков органического поражения клапанного аппарата сердца по данным аускультации и эхокардиографии, отсут­ствие клиники ИБС позволили поставить диагноз: дилатационная кардиомио­патия, нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, постоянная форма, выраженная лёгочная гипертензия, нарушение кровообращения НБ стадии.

Лечение. Больной был госпитализирован для коррекции сердечной недоста­точности. Назначены сердечные гликозиды (дигоксин 0,25 мг 2 раза в сутки), диуретики (гидрохлортиазид 50 мг/сут), ингибиторы АПФ (каптоприл 6,25 мг 3 раза в день). На фоне лечения произошло некоторое улучшение состояния — ЧСС снизилась до 90 в минуту, уменьшились отёки на ногах, одышка стала менее выраженной.

Исход. На 6-й день пребывания в клинике при подъёме по лестнице воз­никла внезапная потеря сознания с прекращением сердечной и дыхательной деятельности. Реанимационные мероприятия успеха не имели.

Данные патологоанатомического исследования. Сердце больших размеров, мас­са 720 г, выраженная дилатация всех полостей, клапанный аппарат без внешних деформаций, венечные артерии без признаков стенозирующего атеросклероза, в бифуркации ствола лёгочной артерии тромб размером 4 см (непосредственная причина смерти).

Заключение. Данный пример демонстрирует типичную клинику дилатацион­ной кардиомиопатии: развитие сердечной недостаточности без видимых при­чин, нарастание её, несмотря на проводимое лечение, типичные изменения по данным эхокардиографии, нарушение ритма сердца и летальный исход от тромбоэмболического осложнения.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Гипертрофическая кардиомиопатия — первичное поражение сердца, харак­теризующееся утолщением стенок левого желудочка и развитием сердечной недостаточности, преимущественно диастолической. Гипертрофия стенки левого желудочка более 15 мм неясного генеза считается диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии. Различают обструктивную (су­жающую выносящий тракт левого желудочка) и необструктивную гипертрофи­ческие кардиомиопатии. Гипертрофия может быть симметричной (увеличение с вовлечением всех стенок левого желудочка) и асимметричной (увеличение с

вовлечением одной из стенок). Гипертрофия может охватывать изолированно лишь верхушку сердца (апикальная гипертрофическая кардиомиопатия). При гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки непосредственно под фиброзным кольцом аортального клапана говорят о субаортальном стенозе.

Важными общими особенностями гипертрофической кардиомиопатии (как с обструкцией, так и без неё) выступают высокая частота нарушений ритма сердца, прежде всего желудочковой экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии, и нарушение диастолического наполнения левого желудочка, что может приво­дить к сердечной недостаточности. С аритмиями связывают внезапную смерть, наступающую у 50% больных гипертрофической кардиомиопатией.

Распространённость

Гипертрофическую кардиомиопатию наблюдают у 0,2% населения, чаще это необструктивные гипертрофические кардиомиопатии (70—80%), реже — об- структивные (20-30%, в виде идиопатического гипертрофического мышечного субаортального стеноза). Мужчины заболевают чаще женщин. Заболеваемость составляет 3 случая на 100 000 человек в год.

ЭТИОЛОГИЯ

Гипертрофическую кардиомиопатию считают наследственным заболева­нием. Она возникает в результате мутаций одного из четырёх генов, кодиру­ющих белки сердца (/3-миозин тяжёлых цепей, ген локализован в хромосо­ме 14; тропонин Т сердца, ген локализован в хромосоме 1; а-тропомиозин, ген расположен в хромосоме 15; миозинсвязывающий белок С, ген располо­жен в хромосоме 11).

Гипертрофическая кардиомиопатия часто носит семейный характер. Вы­явлено по крайней мере 6 генетических локусов, ответственных за возник­новение заболевания. Причинами гипертрофической кардиомиопатии могут быть различные мутации одного из пяти генов, кодирующих синтез белков сердечного саркомера (тропонина Т, тропонина I, а-тропомиозина, /3-миозина и миозинсвязывающего белка С). В этих генах обнаружено около 70 мутаций, вызывающих гипертрофическую кардиомиопатию. Выживаемость больных ги­пертрофической кардиомиопатией, возникшей в результате особо клинически злокачественной мутации гена тяжёлой цепи /3-миозина, существенно ниже, чем при мутации гена сердечного тропонина Т, причём в последнем случае клинические проявления возникают в более позднем возрасте.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате мутации генов возникают гипертрофия левого желудочка и участки дезорганизации кардиомиоцитов.

В патогенезе гипертрофической кардиомиопатии имеет значение увеличе­ние содержания ионов кальция в кардиомиоцитах. В возникновении гипер­трофической кардиомиопатии имеет значение и патологическая стимуляция симпатической нервной системы. Кроме того, аномально утолщённые интра­муральные артерии не обладают способностью к адекватной дилатации, что ведёт к ишемии, фиброзу миокарда и его патологической гипертрофии.

При асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки возникает обструкция выносящего тракта левого желудочка — мышечный субаортальный стеноз. При такой локализации гипертрофии миокарда левый желудочек «раз­деляется» на две части: сравнительно небольшую субаортальную и большую верхушечную. В период изгнания между ними возникает перепад давления.

Обструкция выносящего тракта и градиент давления в левом желудочке весьма вариабельны и могут спонтанно уменьшаться или увеличиваться, т. е. субаорталь- ный стеноз носит динамический характер. Это объясняют тем, что причиной субаортального стеноза выступает не только гипертрофия межжелудочковой пере­городки, но и парадоксальное смещение передней створки митрального клапана. Эта створка в систолу приближается к перегородке, а иногда даже полностью смыкается с ней на короткое время (0,08 с), что приводит к появлению или резкому нарастанию обструкции выносящего тракта левого желудочка. Пато­логическое движение передней створки митрального клапана вперёд во время систолы возникает в результате сокращения сосочковых мышц при аномаль­ном расположении митрального клапана по отношению к выносящему тракту левого желудочка. Кроме того, выброс крови из выносящего тракта левого желудочка и снижение давления в нём притягивают переднюю створку к меж­желудочковой перегородке (эффект насоса Вентури).

Вследствие наличия препятствий для нормального тока крови нарастает градиент давления между левым желудочком и аортой, что приводит к повыше­нию конечного диастолического давления в левом желудочке. У большинства больных отмечают сверхнормальные показатели систолической функции лево­го желудочка.

Вне зависимости от градиента давления межу левым желудочком и аортой у больных с гипертрофической кардиомиопатией имеется нарушение диасто­лической функции левого желудочка, приводящее к увеличению конечно­го диастолического давления, увеличению давления заклинивания лёгочных капилляров, застою в лёгких, дилатации левого предсердия и фибрилляции предсердий. Развитие диастолической дисфункции связано с уменьшением ра­стяжимости и нарушением расслабления левого желудочка.

• Снижение растяжимости возникает вследствие увеличения мышечной мас­сы, уменьшения полости левого желудочка и снижения растяжимости миокарда, обусловленного его фиброзом.

• Ухудшение расслабления является результатом систолических (неполное опорожнение левого желудочка вследствие обструкции выходного тракта) и диастолических (уменьшения наполнения желудочков) нарушений.

Гипертрофическая кардиомиопатия в ряде случаев сопровождается ишеми­ей миокарда, что связано со следующими причинами:

• Снижение вазодилататорного резерва венечных артерий.

• Аномальное строение интрамуральных артерий сердца.

• Увеличение потребности миокарда в кислороде (увеличенная мышечная масса).

• Сдавление во время систолы артерий, проходящих в толще миокарда.

• Увеличение диастолического давления наполнения.

Помимо перечисленных причин, у 15—20% больных наблюдают сопутству­ющий атеросклероз венечных артерий.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основное морфологическое проявление гипертрофической кардиомиопа­тии — утолщение стенок левого желудочка более 30 мм (иногда до 60 мм) в сочетании с нормальными или уменьшенными размерами его полости. Наряду

с этим имеется дилатация левого предсердия (возникает из-за увеличенно­го конечного диастолического давления в левом желудочке). У большинства больных гипертрофированы межжелудочковая перегородка и большая часть боковой стенки левого желудочка, в то время как задняя стенка вовлекается в процесс реже. У других пациентов гипертрофируется только межжелудочковая перегородка. У 30% больных может быть локальная гипертрофия стенки лево­го желудочка небольших размеров: верхушки левого желудочка (апикальная), только задней стенки, переднебоковой стенки. У 30% больных в гипертро­фический процесс вовлекаются правый желудочек, сосочковые мышцы или верхушка сердца.

При гистологическом исследовании участков гипертрофии обнаруживают беспорядочное расположение кардиомиоцитов, замещение мышечной ткани на фиброзную, аномальные интрамуральные венечные артерии. Считается, что участки дезорганизации кардиомиоцитов могут предрасполагать к воз­никновению аритмий.

Наиболее важным гистологическим признаком считают наличие неупо­рядоченной гипертрофии, характеризующейся разнонаправленным располо­жением миофибрилл и необычными связями между соседними клетками миокарда. При гистологическом и электронно-микроскопическом исследо­вании биоптатов обоих желудочков при гипертрофической кардиомиопа­тии выявляют также неспецифические дистрофические и пролиферативные изменения. Очаги фиброза представлены беспорядочно переплетающимися пучками грубых коллагеновых волокон.