Прогноз

В целом трёхлетняя выживаемость больных с хронической систолической сердечной недостаточностью составляет 50%. Смертность от хронической си­столической сердечной недостаточности составляет 19% в год. Ниже приве­дены факторы, наличие которых коррелирует с плохим прогнозом у больных с сердечной недостаточностью.

• Снижение фракции выброса левого желудочка менее 25%.

• Невозможность подъёма на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин.

• Снижение содержания ионов .чатрия плазмы крови менее 133 мэкв/л.

• Снижение концентрации ионов калия плазмы крови менее 3 мэкв/л.

• Увеличение содержания в крови норадреналина.

• Частая желудочковая экстрасистолия при суточном мониторировании ЭКГ.

Риск внезапной сердечной смерти больных с сердечной недостаточностью в 5 раз выше, чем в общей популяции. Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью погибают внезапно, преимущественно от возник­новения фибрилляции желудочков. Профилактическое назначение антиарит- мических средств не предупреждает данного осложнения.

Диастолическая сердечная недостаточность

Диастолическая сердечная недостаточность — нарушение расслабления и наполнения левого желудочка, обусловленное его гипертрофией, фиброзом или

инфильтрацией и приводящее к увеличению в нём конечного диастолического давления и развитию сердечной недостаточности.

Распространённость

Диастолическая сердечная недостаточность составляет 20-30% от всех слу­чаев сердечной недостаточности. Она может сочетаться с систолической сер­дечной недостаточностью.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К возникновению диастолической сердечной недостаточности могут приво­дить следующие заболевания:

• ИБС (с инфарктом миокарда или без него).

• Гипертрофическая кардиомиопатия.

• Амилоидоз сердца.

• Артериальная гипертензия.

• Клапанные пороки сердца.

• Сахарный диабет.

• Констриктивный перикардит.

В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого же­лудочка в нём повышается конечное диастолическое давление, что приводит к снижению сердечного выброса. Происходит увеличение давления в левом предсердии, малом круге кровообращения. В последующем может возникать правожелудочковая сердечная недостаточность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Обязательными признаками диастолической сердечной недостаточности считают следующие:

1. Симптомы хронической сердечной недостаточности.

2. Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка.

3. Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудоч­ка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка.

Признаки хронической сердечной недостаточности включают симптомы уве­личения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ор­топноэ, «ритм галопа», хрипы в лёгких, отёк лёгких.

Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным эхокардиографии.

• Фракция выброса левого желудочка не менее 45%.

• Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудоч­ка менее 3,2 см на 1 м² поверхности тела.

• Индекс конечного диастолического объёма левого желудочка менее 102 мл на 1 м² поверхности тела.

Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, ненор­мального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным эхокардиографии (иногда катетеризации полостей сердца).

• Время изоволюмического расслабления левого желудочка более 92 мс (для возраста моложе 30 лет), более 100 мс (для возраста 30—50 лет), более 105 мс (для возраста старше 50 лет).

• Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста моложе 50 лет), менее 0,5 (для возраста старше 50 лет).

• Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт. ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт. ст. (по данным катетеризации полостей сердца).

ЛЕЧЕНИЕ

Проводят немедикаментозные мероприятия, аналогичные таковым при хронической систолической сердечной недостаточности, включающие огра­ничение потребления поваренной соли, жидкости, оптимизацию физической активности. Из J1C используют следующие группы:

• ^-Адреноблокаторы — уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) ока­зывают действие, подобное действию 3-ад ре нобл о каторов.

• Нитраты применяют при наличии ИБС, но использовать их необходимо осторожно из-за возможного избыточного уменьшения преднагрузки, что может вызывать артериальную гипотензию.

• Диуретики необходимо применять осторожно из-за избыточного умень­шения преднагрузки и уменьшения сердечного выброса.

• Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают расслабление левого желудочка.

• Сердечные гликозиды при диастолической сердечной недостаточности про­тивопоказаны, поскольку они могут способствовать дальнейшему ухудше­нию диастолического расслабления левого желудочка. Положительные ино- тропные средства (в том числе сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической сердечной недостаточности.

ПРОГНОЗ

Смертность от диастолической сердечной недостаточности составляет 8% в год.

ГтШП КАРДИОМИОПАТИИ И

. . МИОКАРДИТЫ

Кардиомиопатия — первичное поражение миокарда, вызывающее нарушение функций сердца и не являюще­еся следствием заболеваний венечных артерий, клапан­ного аппарата, перикарда, артериальной гипертензии или воспаления. В 1995 г. ВОЗ была предложена следующая классификация кардиомиопатий (табл. 11-1).

Таблица 11-1. Классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 1995)

Функциональная классификация

Дилатационная кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия Рестриктивная кардиомиопатия Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка¹

Специфические кардиомиопатии

Ишемическая кардиомиопатия (вследствие ИБС)

Кардиомиопатия в результате клапанных пороков сердца Гипертоническая кардиомиопатия Воспалительная кардиомиопатия

Метаболические кардиомиопатии (эндокринные, семейные «болезни накопления» и инфильтрации, дефициты витаминов, амилоидоз)

Генерализованные системные заболевания (патология соединительной ткани, инфильтрации и гранулёмы)

Мышечные дистрофии Нейромышечные нарушения А энергические и токсические реакции Перипортальная кардиомиопатия (во время беременности и после родов)

Неклассифицируемые кардиомиопатии (причины неизвестны)

• Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка — замена участка миокарда правого желудочка на жировую или фи­брозную ткань (3?), проявляется желудочковой тахикардией из правого желудочка.

В клинической практике более широко использу­ется функциональная классификация кардиомиопатий, подразделяющая патологические изменения в сердце на три типа: дилатация, гипертрофия, рестрикция.

• Дилатация характеризуется преобладанием расши­рения полостей над гипертрофией и преобладани­ем систолической сердечной недостаточности.

• Гипертрофия характеризуется утолщением стенок сердца (как с обструк­цией выносящего тракта левого желудочка, так и без неё) и возможностью развития диастолической сердечной недостаточности.

• Рестрикция проявляется неадекватным расслаблением миокарда левого желудочка, вызывающим ограничение диастолического наполнения лево­го желудочка.