Несердечные причины

Несоблюдение режима (избыточное потребление поваренной соли, жидкости)

Отсутствие лечения

Приём лекарств, которых следует избегать при лечении хронической сердечной недостаточности Употребление алкоголя Почечная недостаточность Инфекции ТЭЛА

Дисфункция шитовидной железы (невыявленная или некорригированная)

Анемия (невыявленная или некорригированная)

Сердечные причины

Фибрилляция предсердий Другие аритмии Брадикардия

Усиление недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов Инфаркт миокарда

Чрезмерное уменьшение преднагрузки (применение диуретиков, ингибиторов АПФ в больших дозах)

Лечение

При лечении хронической сердечной недостаточности необходимо в пер­вую очередь оценить возможность воздействия на её причину (см. табл. 10-2). В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирур­гическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС)

может значительно уменьшить выраженность проявлений хронической сер­дечной недостаточности.

В лечении хронической сердечной недостаточности выделяют немедика- ' ментозные и лекарственные методы терапии. Следует отметить, что оба вида лечения должны дополнять друг друта.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли до 5—6 г/сут, жидкости до 1—1,5 л/сут и оптимизацию физической актив­ности. Умеренная физическая активность возможна (ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в неделю). Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния (в покое снижается ЧСС и уменьшается работа серд­ца). Объём немедикаментозных мероприятий различен в зависимости от степени выраженности сердечной недостаточности (табл. 10-7).

Таблица 10-7. Немедикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности в зависимости от степени её выраженности

Мероприятия	Стадия I	Стадия II	Стадия III
Ограничение поваренной соли	Нет	Нет	Да
Ограничение жидкости	Нет	Нет	Да
Ограничение калорий	При ожирении	При ожирении	Нет
Оптимизация липидного обмена	Да	По необходимости	Нет
Ходьба	Да	Да	Нет
Покой	Нет	Нет	Да

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Конечная цель лечения хронической сердечной недостаточности — улучше­ние качества жизни и увеличение её продолжительности. Для достижения этой цели необходимы следующие мероприятия:

1. Улучшение сократительной функции миокарда.

2. Уменьшение ОЦК (снижение преднагрузки).

3. Уменьшение ОПСС (снижение постнагрузки).

4. Устранение влияния на сердце симпатической нервной системы.

5. Антикоагулянтная терапия.

6. Антиаритмическая терапия.

Из JIC в лечении хронической сердечной недостаточности в зависимости от клинических проявлений заболевания применяют диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, другие кардиотонические средства, вазодилатато- ры, /3-адреноблокаторы, антикоагулянты, антиаритмические средства.

Оптимальной комбинацией препаратов при выраженной сердечной недостаточности считают «тройную терапию»: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.

Диуретики

При назначении диуретиков необходимо учитывать, что возникновение отё­ков при сердечной недостаточности связано с несколькими причинами (сужением

почечных сосудов, увеличением секреции альдостерона, повышением венозного давления), лечение только диуретиками считают неадекватным. При хронической сердечной недостаточности обычно рекомендуют начинать лечение с петлевых (фуросемид) или тиазидных (например, гидрохлортиазид) диуретиков. При недоста­точном диуретическом ответе комбинируют петлевые диуретики и тиазиды.

• Тиазидные диуретики. Обычно применяют гидрохлортиазид в дозе от 25 до 100 мг/сут. Следует помнить, что при скорости клубочковой фильтра­ции почек менее 30 мл/мин использовать тиазиды нецелесообразно.

• Петлевые диуретики начинают действовать быстрее, диуретический эф­фект у них выражен сильнее, но менее продолжителен, чем у тиазидных диуретиков. Применяют фуросемид в дозе 20—200 мг/сут в/в в зависимо­сти от проявлений отёчного синдрома, диуреза. Возможно его назначение внутрь в дозе 40—100 мг/сут.

• Калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид, комбинированный пре­парат триампур) дают более слабый мочегонный эффект, чем петлевые и ти­азидные диуретики. Уменьшение активности альдостерона при применении спиронолактона благоприятно при хронической сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вслед­ствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления напол­нения левого и правого желудочков. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ считают клинические признаки сердечной недостаточности, снижение фракции выброса левого желудочка (менее 40%). При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать определённые условия по рекомендациям Евро­пейского общества кардиологов (1997).

• Необходимо прекратить приём диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ.

• Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ.

• Лечение начинают с малых доз с постепенным их повышением.

• Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3—5 дней, затем каждые 3 и 6 мес.

• Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (их можно назначать только при гипокалиемии).

• Нужно избегать сочетанного применения НПВС.

В настоящее время имеется большое количество ингибиторов АПФ, приме­няемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Они различаются по длительности действия, кратности приёма и дозировкам (табл. 10-8).

Таблица 10-8. Ингибиторы АПФ для лечения хронической сердечной недостаточности

Препарат	Начальная доза, мг/сут	Поддерживающая доза, мг/сут
Беназеприл	2,5	5—10 в 2 приёма
Каптолрил	18,75 в 3 приёма	25—50 в 3 приёма
Эналаприл	2,5	10 в 2 приёма
Лизиноприл	2,5	5-20
Квиналрил	2,5-5	5—10 в 2 приёма
Периндоприл	2	4
Рамиприл	1,25-2,5	2,5—5 в 2 приёма

184 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Глава 10 |

I

£

5

Получены первые положительные данные о благоприятном влиянии блока- | торов рецепторов ангиотензина II (в частности, лозартана) на течение хрони­ческой сердечной недостаточности как альтернативы ингибиторам АПФ при ; их непереносимости или противопоказаниях к назначению (см. главу 4 «Арте- ; риальные гипертензии»).

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды оказывают положительное инотропное (увеличива­ют и укорачивают систолу), отрицательное хронотропное (уменьшение ЧСС), отрицательное дромотропное (замедление АВ-проводимости) действие. Опти­мальной поддерживающей дозой дигоксина считают 0,25—0,375 мг/сут (у по­жилых пациентов 0,125—0,25 мг/сут); терапевтическая концентрация дигокси­на в сыворотке крови составляет 0,5—1,5 мг/л. Дигоксин выводится почками в неизменённом виде. В отличие от дигоксина дигитоксин метаболизируется в печени, оптимальная доза — 0,07—0,1 мг/сут.

Побочные эффекты и гликозидная интоксикация. Сердечные гликозиды могут вызвать брадикардию. При применении сердечных гликозидов воз­можно развитие гликозидной интоксикации. Способствовать интоксикации гликозидами могут инфаркт миокарда, гипоксемия, гипокалиемия, гипомаг- ниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз, электри­ческая кардиоверсия, пожилой возраст. Следует помнить, что совместное назначение сердечных гликозидов с хинидином, верапамилом, амиодароном, пропафеноном может приводить к увеличению концентрации гликозидов в крови и уменьшать их почечную и внепочечную элиминацию, поэтому для предупреждения интоксикации дозу дигоксина в таких случаях необходимо уменьшить в 2 раза.

Основные признаки

• Диспептические расстройства — тошнота, рвота, снижение аппетита.

• Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, непарок­сизмальной АВ-узловой тахикардии, желудочковой тахикардии (в том чи­сле многофокусной). Фибрилляция желудочков возникает редко.

• Нарушения АВ-проводимости различной степени, СА-блокада.

Наиболее характерным нарушением ритма и проводимости при гликозидной интоксикации считают непароксизмальную наджелудочковую тахикардию с АВ-блокадой, поэтому при лечении сердечными гликозидами и сохранении тахикардии у больного необходимо исключить их передозировку.

^-Адреноблокаторы

Вопрос о назначении /3-адреноблокаторов при хронической систолической сердечной недостаточности дискутируется. При незначительной и умерен­ной степени выраженности хронической сердечной недостаточности возмож­но применение /3-адреноблокаторов (при фракции выброса левого желудочка более 30% и отсутствии противопоказаний к их назначению со стороны других органов, подробнее см. главу 4 «Артериальные гипертензии»).

Механизм благоприятного действия /3-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности обусловлен следующими факторами:

• Прямая защита миокарда от неблагоприятного воздействия катехоламинов.

• Защита от индуцированной катехоламинами гипокалиемии.

• Улучшение кровотока в венечных артериях вследствие уменьшения ЧСС и улучшения диастолического расслабления миокарда.

• Уменьшение воздействия сосудосуживающих систем (например, вслед­ствие уменьшения секреции ренина).

• Потенцирование вазодилатирующей калликреин-кининовой системы.

• Увеличение вклада левого предсердия в наполнение левого желудочка за счёт улучшения расслабления последнего.

В настоящее время из /3-адреноблокаторов для лечения хронической сердеч­ной недостаточности рекомендован к применению карведилол — и ai-адре- ноблокатор с вазодилатирующими свойствами. Начальная доза карведилола со­ставляет 3,125 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 6,25, 12,5 или 25 мг 2 раза в сутки при отсутствии побочного действия в виде артериаль­ной гипотензии, брадикардии, снижения фракции выброса левого желудочка (по данным эхокардиографии) и других отрицательных проявлений действия /3-адреноблокаторов (см. главу 4 «Артериальные гипертензии»). Кроме того, рекомендованы метопролол, начиная с дозы 12,5 мг 2 раза в день, бисопролол по 1,25 мг 1 раз в день под контролем фракций выброса желудочков.

Спиронолактон

Установлено, что назначение антагониста альдостерона спиронолактона в дозе 25 мг 1-2 раза в день (при отсутствии противопоказаний) способствует увеличению продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью. Этот препарат повсеместно рекомендуют к применению, несмотря на отсут­ствие видимого влияния на качество жизни больных.

Периферические вазодилататоры ¹

Периферические вазодилататоры назначают больным с хронической сердеч­ной недостаточностью при наличии противопоказаний или плохой переносимо­сти ингибиторов АПФ. Из периферических вазодшгататоров применяют гидрала­зин в дозе до 300 мг/сут, изосорбид динитрат в дозе до 160 мг/сут.

Другие кардиотонические средства

/З-Адреномиметики (добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон) назначают обычно на 1—2 нед в конечной стадии сердечной недостаточности либо при резком ухудшении состояния больных.

Антикоагулянты

Больные с хронической сердечной недостаточностью подвержены высо­кому риску тромбоэмболических осложнений. Возможна как ТЭЛА вслед-

ствие венозного тромбоза, так и тромбоэмболия сосудов большого круга кро­вообращения, обусловленная внутрисердечными тромбами или фибрилляцией предсердий. Назначение непрямых антикоагулянтов больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендовано при наличии фибрилляции пред­сердий и тромбозах в анамнезе.

Антиаритмические препараты

При наличии показаний к назначению антиаритмических средств (фибрил­ляция предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать амио- дарон в дозе 100—200 мг/сут. Этот препарат даёт минимальный отрицательный инотропный эффект, в то время как большинство остальных препаратов этого класса снижают фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, сами ан- тиаритмические средства могут провоцировать аритмии (проаритмический эффект). Следует помнить, что при совместном назначении с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить вдвое.

Не рекомендованы к применению

При лечении хронической сердечной недостаточности следует помнить о ле­карственных взаимодействиях и возможном отрицательном влиянии некоторых средств на течение заболевания. Необходимо избегать следующих препаратов:

. НПВС — вызывают ингибирование синтеза в том числе вазодилатирую- I щих Пг и задержку ионов натрия и воды. J

• Антиаритмические средства I класса — дают проаритмический эффект.

• Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, дигид­ропиридины первого поколения) снижают сократимость миокарда.

• Трициклические антидепрессанты стимулируют эктопическую активность сердца.

• Глюкокортикоиды (ингибируют образование вазодилатирующих Пг и за­держивают ионы натрия и воду).

Выбор препаратов

Рекомендации Европейского общества кардиологов (1997) по назначению основных ЛС при хронической сердечной недостаточности в зависимости от степени её выраженности представлены в табл. 10-9.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

При развитии хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС необ­ходимо рассмотреть вопрос о своевременной реваскуляризации миокарда. При наличии сердечной недостаточности на фоне брадиаритмии показана ЭКС. Частые пароксизмы желудочковой тахикардии считают показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Крайняя мера в лечении ре- | фрактерной сердечной недостаточности — пересадка сердца. Пятилетняя вы- | живаемость при своевременно проведённой пересадке сердца составляет 70%.

РЕФРАКТЕРНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Рефрактерную хроническую сердечную недостаточность диагностируют при отсутствии эффекта от обычной терапии. До вынесения суждения о рефрактерно- | сти необходимо исключить причины, приводящие к ухудшению состояния боль- f ных (см. табл. 10-6). При выявлении причин, усугубляющих течение сердечной :

Выраженность сердечной недо­статочности	Ингибиторы АПФ	Диуре­ тики	Калийсбе- регающие диуретики	Сердечные гликозиды	Вазодила­ таторы	(3-Адрено­блокаторы
Дисфункция левого желудочка*	Показаны в некоторых случаях	-	-	При фиб­рилляции предсердий	-	После инфаркта миокарда
II класс**	+	+	-	При фиб­рилляции предсердий	...	Показаны
III—IV класс**	+	+	+	+	...	-
Конечная стадия	+	++	+	+	***	-

Примечание. (+) — применение показано, (—) — применение не показано.

* Снижение фракции выброса левого желудочка без клинических проявлений. ** По Нью-Йоркской классификации.

*** При непереносимости ингибиторов АПФ.

недостаточности, необходимо попытаться воздействовать на них (например, от­каз от алкоголя, ограничение жидкости, регуляция ритма сердца). Наряду с этими мерами проводят коррекцию терапии. Внутривенно назначают периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия при достаточном уровне АД), добутамин или допамин, ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон коротким курсом).